急性胰腺炎的内科诊治进展.ppt

急性胰腺炎内科诊治进展 陈和平 常见病因 胆石症(包括胆道微结石) 酒精 高脂血症 其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 ERCP术后 十二指肠乳头旁憩室 外伤性 高钙血症 腹部手术后 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 血管炎 感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症) 自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征) α1-抗胰蛋白酶缺乏症等 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性 概 况 每年约10-46/100，000人患急性胰腺炎 欧洲国家约2%住院患者为急性胰腺炎 上海1988～1995年胰腺炎发病率18.6/10万 75-85%为轻型胰腺炎，死亡率1% 15-25%为重型胰腺炎，死亡率10-30% 诊 断 急性胰腺炎统一用语 MAP SAP 急性胰腺炎常规诊断注意点 影响预后的因素 病情程度(重症)及预后的判断 定 义 急性胰腺炎(AP)：胰腺的急性炎症 轻症急性胰腺炎：无明显器官功能障碍 （MAP） 对液体治疗反应良好 重症急性胰腺炎（SAP） 重症急性胰腺炎(SAP) 下列情况之一 局部并发症 (胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分≥3 APACHEⅡ≥8 血淀粉酶 － 假阴性 尚未升高或已恢复正常 极重症急性胰腺炎 极轻胰腺炎 慢性胰腺炎的急性发作 急性胰腺炎伴高甘油三酯血症 CT：诊断AP最可靠的方法 1.诊断与鉴别诊断 2.急性胰腺炎的严重程度分级 3.诊断并发症 病情程度及预后的判断 血清标志物 CT 临床评分系统 CRP 极有价值的单实验室指标 1. 由肝脏合成的急性期蛋白，是组织损伤和炎症的非特意性标志物 2. 150mg/L提示胰腺坏死, 250mg/L广泛坏死 3.浓度峰值出现在发病后的36-42小时，在48小时时检测其准确性不低于某些评分系统 CT评分系统 CT表现 得分 A 胰腺正常 0 B 胰腺肿胀 1 C 胰腺异常伴胰周改变 2 D 单区液体聚积 3 E 多区液体聚积 4 坏死范围 得分 无坏死 0 1/3 2 1/3?1/2 4 1/2 6 CTSI(CT severity index)得分 推荐以下患者进行CT检查 临床诊断SAP MAP治疗72h病情改善不明显 临床症状改善后再次出现病情加重 提示有并发症发生者 AP评分系统 APACHEⅡ、 Ranson、Glasgow 三者敏感性及特异性类似 SAP的确诊 治疗指导建议 急性胰腺炎，尤其是急性重症胰腺炎应采取以内科治疗为主的综合治疗措施 监 护 严密的生命体征、器官功能监测是影响急性胰腺炎预后的关键 监护不力，对急性重症胰腺炎早期迹象缺乏重视，对疾病严重性估计不足，医患沟通不够，是引起医疗纠纷的原因 对重症胰腺炎严格监护，轻症胰腺炎应注意监护，及时发现重症迹象 临床监护内容 一般监测 血液动力学监测 氧代谢监测 呼吸功能监测 影像学监测 细菌等微生物学监测 脑电图监测 一般监护（8项） 意识状态 脑组织灌注 胰性脑病 肢体温度和色泽 末梢灌注 血压 心率或脉率 心率细速较血压下降更敏感，是SIRS的表现 一般监护 呼吸频率 早于低氧血症 ARDS 尿量 25ml/小时 比重 肌酐清除率与血肌酐浓度 3小时肌酐清除率 血常规 SAP早期血液浓缩，血红蛋白/红细胞压积明显升高，后期因消耗而明显降低 白细胞升高是SIRS严重性的指标 ，pt与DIC 维持有效循环血容量 对SAP的容量状态估计不足 丢失至第三间隙的液体可达20%血容量 容量复苏是循环支持的重要措施 容量复苏 早期每天补液量可能需要6 – 8 升 （中心静脉压） 可以价格低廉的晶体液为主，补充适量的胶体液、维生素及微量元素 血浆代用品、白蛋白等更利于恢复血容量 容量复苏过量可加重ARDS等 血管活性药物的应用 合适的容量状态是应