急诊胸痛鉴别思路.ppt

急诊胸痛鉴别思路 思路决定风险 原因（众多，预后不一） 心脏（主动脉）性：AMI、心包炎、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂 非心脏性： --肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、等 --食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、等 --纵膈：肿瘤、脓肿、等 --胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等 功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气等等 How to do 胸痛--急诊思路 首先确定或排除有致命危险的疾病： --AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 我们的关注点 部位和放射?? 性质 诱发/缓解因素?? 时限???? 伴随症状 致命性疾病相关高危因素 部位与放射（范围越大越高危） 胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热； 带状疱疹--成蔟水疱沿一侧肋间神经分布 胸骨后：AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变 心前区：AMI、心包炎、 胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸 心尖区(左乳头下)：功能性胸痛 放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AMI、心包炎、主动脉夹层 性质（越痛越严重） 压迫/榨性、闷涨感：AMI 刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带 状疱疹 撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱 疹 烧灼感：食管炎 持续时间（时间越长越可怕） 30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛 3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛 30分钟以上或数小时不缓解 ： AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌/骨骼痛 ，气胸，肺动脉栓塞 伴随症状（生命体征越不平稳越恐怖） 伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿 伴吞咽困难--见于食道疾病 伴叹气、焦虑或抑郁--功能性胸痛 致命性疾病相关危险因素（危险因素越多越危险） 年龄、 性别、 家族史、 高血压、 高脂血症、 糖尿病、 吸烟、 肥胖、 长期卧床、 长途旅行、创伤/骨折、外科手术（疝修补术、腹部手术）、既往静脉血栓栓塞史、妊娠/产褥期、服避孕药 等 体格检查要点（注意发展趋势） 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 皮肤：湿冷? 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下? 胆囊区)? 下肢：单侧肿胀? 必要的辅助检查 !!（是我们坚实的后盾） 血常规/大便潜血?（失血）?? 心脏生物标记物(心梗) ? ECG（心梗、心包炎） X-ray （气胸） D-dimer （肺栓塞）? 动脉血气（肺栓塞） 心脏超声/ 腹部B超（动脉夹层） 螺旋CT/ MRI（动脉夹层） 主动脉夹层 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就达到极点，可有晕厥。 病史：多见于男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。 体征：四肢脉搏或BP不对称；血压增高或下降或休克征象；新发心脏杂音。 辅助检查：UCG、增强CT、MRI、主动脉造影--显示真假两腔。 处理： 止痛镇静 降压 抑制心肌收缩 How to do 如何提高鉴别能力，练就一双火眼金睛 苦练基本功 开阔临床思路 加强责任感使命感 提升对各项规章制度的执行力 增进兄弟科室交流，取长补短 依托辅检科室，谨记“举证倒置”