慢性病现状及综合防治.ppt

* * 非药物干预是指针对高血压、糖尿病患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防和控制高血压、糖尿病以及减少其他心血管病的发病危险的目的。 * * 非药物干预的原则 非药物干预是所有高血压、糖尿病的基础治疗，应终身进行。除高血压、糖尿病急症、并发症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用； 非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合，要具体化、个体化； 针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒； 定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。 * * 非药物干预的方法和步骤 针对行为改变的“5A”方法 评价（Access ）：掌握主要问题 建议（Advice ) ：针对性方案 患者的认同（Agree）：赢得患者认同和配合 支持（Assist）：创造环境和支持系统 计划（Arrange）：实施具体 一、评价（Access ） 首先针对患者的生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。 二、建议（Advice ) 根据患者的行为危险因素水平，提出有针对性地建议，使患者了解生活方式干预与药物治疗等同等重要内容。 * * 内容 控制体重 合理膳食 戒烟 规律体育锻炼 减轻精神压力，保持平衡心理 三、认同（Agree） 提高患者的参与程度，与其共同制定个体化、切实可行的目标和健康改善行动计划，并提供感兴趣的活动方式，提高患者对非药物治疗的依从性和可行性。 四、支持（Assist） 创造社区支持环境并为患者提供个体保健指导。 五、计划（Arrange） 制定具体实施计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊随访等方式指导进行随访管理和干预。 高血压患者的药物治疗原则 1、小剂量开始 2、合理联合 3、避免频繁换药 4、24小时平稳降压 5、个体化治疗 * * 谢 谢！ * * 高血压患者转诊 转出（指社区卫生服务机构转向综合医院） ——符合下列条件的患者，应由社区卫生服务机构转入综合医院进行诊断和治疗。 （1）初次就诊怀疑而不能确诊的高血压患者 （2）在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写转诊单，将患者转到上级医院就诊。 * * 被管理高血压患者须转出情况 （1）经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗； （2）规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者； （3）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； * * 被管理高血压患者须转出情况 （4）血压波动很大，临床处理困难者； （5）出现高血压急、慢性并发症的症状； （6）出现新的严重临床情况或靶器官损害； （7）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应； （8）重度高血压（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）的患者； * * 被管理高血压患者须转出情况 （9）高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊； （10）妊娠或哺乳期有高血压的妇女； （11）其他难于处理的情况。 *对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。 * * 高血压患者转诊 转入（指综合医院转向社区卫生服务机构 ） ——综合医院应将同时符合下列情况的患者转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。 （1）诊断明确； （2）治疗方案确定； （3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。 * * 高血压患者随访管理 血压控制效果评估： ——对患者进行血压控制年度评估。按照全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）； 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）； 不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥6个月）。 * * 糖尿病患者随访管理 管理步骤1：建立或补全“管理卡”： ——由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者 ——由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者 填写“糖尿病患者管理卡” * * 糖尿病患者随访管理 管理步骤2：确定管理类别 ——常规管理： 定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。 对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。 * *