慢性病管理规范及要求.ppt

* 慢性病管理规范及要求 江宁区疾控中心 冯智 2012年1月13日 * 内 容 全区慢性病管理现状 目前慢性病管理规范及要求 慢病报表要求 * 全区慢性病管理现状 我区慢病防制工作起步较早，自2004年社区卫生服务中心建立以来，就逐步开展居民健康档案的建立工作。随着江宁区数字卫生信息系统的投入使用，各社区卫生服务中心（站）配备电脑和相关软件，建立健全慢病防治信息网络，慢病病人健康档案逐步实行规范化、电子化。 * 社区卫生服务中心利用社区医生团队、门诊随访等多种形式规范开展随访管理工作。特别是糖尿病患者免费服药政策的落实，提高了糖尿病患者管理的依从性。 * 存在问题 高血压、糖尿病患者建档率低 重档现在较为严重 慢性病患者规范管理很不规范 * 目前慢性病管理规范及要求 * 依 据 南京市慢病规范化服务管理示范区（县）工作实施评估标准 2011年南京市基本公共卫生服务项目考核标准（修订版） * 慢性病建档情况 按照卫生部《基本公共卫生服务服务规范》为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤病人建立健康档案。 高血压、糖尿病病人建档率≥50%。 高血压病人建档率=年内已建档的高血压人数/辖区内高血压总病人数 *注：辖区内高血压总病人数=辖区总人口数 *55%*18.8% 糖尿病病人建档率=年内已建档的糖尿病人数/辖区内糖尿病总病人数 * 注：辖区内糖尿病总病人数=辖区总人口数 *55%*9.7% 逐步开展冠心病、脑卒中和肿瘤病人健康档案建立工作。目前，每个病种至少建档100人。 * 健康档案主要信息包括：居民基本信息（联系方式）、主要健康问题等；建档方式包括接诊、入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式。 35岁以上人群首诊测血压≥95% * 慢性病规范管理 对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤病人定期开展健康管理，其中对高血压病人每2个月健康管理一次，对糖尿病病人每3个月健康管理一次，高血压、糖尿病病人健康管理率≥90%。 健康管理方式包括门诊就诊、家庭访视、电话追踪，电话追踪的比例不超过10%。 * * 死因监测 收集死因登记信息，对死因明确的个案网络报告，对死因不明的个案开展死因推断并网报；接到区县疾控中心反馈的死因不明个案，及时复核。《医学死亡证明书》填写规范率≥95%，死因网络报告的及时率、死因卡片报告率、死因网络报告与卡片内容符合率均100%。 * 社区诊断报告 开展两年一次的社区卫生状况动态调查，有相应的统计分析资料，形成社区诊断报告。 * 2011年底我区每年将开展慢性病及其危险因素监测工作。按方案要求每个社区卫生服务中心对辖区内100人开展入户调查和体检工作。 每年8－9月现场调查；每年10月数据录入；每年11－12月数据上报、汇总。 * 慢病健康教育和健康促进 社区设有健康知识宣传栏或板报，每2个月有一次慢病防治知识宣传；有健康学堂和健康沙龙；配备电视、VCD等健康教育设备器材以及供居民免费阅览的慢病防治宣传品；利用各种慢病宣传日，如“糖尿病日”、“高血压日”、“全民健康生活方式日”等，全年至少3次以上。开展慢病防治宣传，有相应活动通知、宣传材料、现场记录。 * 每年一次免费健康体检 35岁及以上已管理高血压患者血压控制率50% 35岁及以上已管理2型糖尿病患者血糖控制率50% * 南京市慢病防制工作信息季度表 各社区卫生服务中心于每个季度的第一个月的10日前将报表报至区县疾控中心 上报邮箱：jnfengzhi@126.com * 建档人数/人数 随访管理人数/建档人数 两栏数据一致 *