湖北省公共场合卫生赞成请求表.doc

湖 北 省 公 共 场 所 卫 生 许 可 申 请 表 申请单位 申请日期 湖 北 省 卫 生 厅 制  申请单位 单位地址 经济性质 法定代表人 单位负责人 职工人数 应体检人数 联系人 联系电话 邮政编码 E-mail 竣工验收 认可书 原卫生许可证号 申请许可证 项 目： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 年 月 日 年 月 日 申报材料：（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》； □2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资料； □3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)； □4、开办娱乐场所的应提供文化和公安部门的“企业预先审核证明材料”； □5、卫生管理组织和卫生管理人员名单； □6、卫生管理制度； □7、直接为顾客服务的从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单； □8、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）； □9、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； □10、卫生监测报告（空气及用具）及卫生学评价报告； □11、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。 （申请受理时第10项材料可暂不提供）