理赔常识(一)20110124.ppt

理 赔 运营部 2011-1-24 理赔的工作的定义和意义 理赔的功能 理赔人员的工作职责 理赔报案 理赔资料的获取 理赔的定义和意义 一、定义：是指在保险合同有效期间内，被保险 人发生保险事故时，受益人或被保险人根据 保险合同约定责任申请保险金给付，保险公 司依照保险合同约定，受理、调查并给付保 险金的过程。 理赔的定义和意义 二、意义： 理赔是保险合同兑现的最后环节之一，也是最关键的环节，是公司品牌价值实现的重要环节。 理赔给付能够大大增强社会成员应对灾难事故的能力，消除突发事件对于风险事故的不利影响。 功能 实现保障 创立品牌 规范经营 理 赔 的 功 能 风险管控 据实、公平、公正、快速、准确地确定保险责任，兑现保险合同承诺。通过理赔工作提升公司的服务品质，提高公司信誉。 理赔人员的工作职责 * 复核、审批 被保人 被保人、家人（代理人） 通 知 给 付 或 拒 付 查询 调查 受理岗 信息中心 超权限 通知 结案 财务 初审\核费 报案受理 扫描 归档 支付 补充资料 报案 报案 理 赔 流 程 报案的时间 ?《保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。即:向保险公司报案。 我公司现行人身保险条款中均包含有“保险事故通知”，条款规定应于保险事故发生之日起十个工作日内通知保险公司，重大事故尽可能即时报案（必须24小时完成报案）。 申请人于知道或应当知道保险事故发生后尽早通知本公司，如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任， ?保险事故：出险的时间、地点、原因。 ?被保险人的现状、就诊医院、相关科室。 ?被保险人姓名、保险单号码、投保险种、保额、投保日期。 ?事故是否经过相关部门处理。（公安部门、消防部门、交警部门、防疫部门等）。 ?联系电话、联系地址。（报案人、出险人及其家属、代理人的等了解案情的人）。 报案内容 迟延报案的可能的后果 不利于索赔材料的及时收集 －－－－影响理赔时效 ? 可能会造成重要证明资料的丢失，事故性质认定困难而使客户得不到应得的保障。 －－－－影响保险责任的认定 ? 因迟延报案可能增加的查勘费用需客户承担 －－－－增加客户的经济负担 关于索赔材料的说明 1、如受益人委托他人代为办理理赔事宜请出具授权委托书、注明授权范围，同时提供代理人身份证明； 2、受益人应提供资料原件； （1）人身险理赔申请书： 在准备提出索赔申请前，可以向当地公司的理赔部门索要上述书面材料并认真填写、受益人亲笔签名。 （2）被保险人、受益人的身份和户籍证明： 申请人在准备提出索赔时，应注意到身份证明与关系证明的准备。 （3）“门诊手册或门诊病历”的获得： 客户在医院接受医疗服务时，医院会提供“门诊手册或门诊病历”和就医记录，您应提醒客户保管好这些材料。 怎样获得这些索赔材料呢？ （4） “重大疾病诊断证明书或医疗诊断证明书”的获得： 如需“重大疾病诊断证明书”或“医疗诊断证明书”，一经诊断明确后，您应提醒客户及时向主治医生索要，避免事后索要困难。 怎样获得这些索赔材料呢？ 怎样获得这些索赔材料呢？ （5）“意外事故证明”的获得： 客户发生意外事故时，您应注意提醒准备“意外事故证明”材料，如意外车祸索赔应向交警部门索要“交通事故责任认定书”；意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或公安部门的“事故证明”等。 （6）“居民医学死亡证明书”的获得： 客户若在医院内身故，应提醒家属保管好医院出具的“居民医学死亡证明书”，申请身故保险金时必须提供这份文件。 怎样获得这些索赔材料呢？ （7）“尸体处理证明”的获得： 城镇居民身故后多是就地火化，尸体火化后殡仪馆会出具一份“火化证”，这可作为“尸体处理证明” 。 （8） “宣告死亡证明书”的获得： 对于因失踪而推定被保险人“死亡”的案件，您可告知家属向当地法院申请被保险人“宣告死亡”，经法院公告和法律规定的等待期后，法院会作出“宣告死亡判决书”。 怎样获得这些索赔材料呢？ （9） “残疾鉴定报告书”的获得： 残疾保险金的索赔必须提供残疾鉴定证明，合法有效的残疾鉴定证明可从司法部门或保险合同规定的医院获得。 （10）“户口注销证明”的获得： 居民死亡后必须由其亲属到当地派出所进行户口注销，户口注销后派出所会出具一份三联式的“户口注销证