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用药全程防差错 ------处方环节的用药错误与影响因素 卢伟明 副主任医师  用药过程中的每一个步骤都有可能产生错误。错误一旦产生，很容易影响患者的治疗和医疗事故的发生。 按照药物使用过程的3个主要环节 即医师开具处方→药师调配药品→护士给药 现在我们主要针对对医师开具处方的环节中可能产生的错误的地方进行阐述。 一、医师开具处方选用药物的决策 1、个人因素 医师对患者是否有药物过敏史及妊娠、肝肾功能状况、既往用药史、其它基础疾病等情况有时未详细获知，影响处方决策制定。（特别对女性患者询问月经史） 2、系统因素 医师对药物知识信息，尤其是对药物禁忌及适应症、注意事项等的不完全掌握，将影响药物的选择，可能导致选药错误。（利巴韦林也致畸） 3、信息或信息系统欠缺（电子处方） 医院应设有处方集、药品信息获取途径、患者特殊信息警示等其它处方决策支持系统。 即使医师稍有疏忽，系统帮助和提示信息也可以减少差错事故的发生。 典型案例及分析 29岁女性因面部痤疮来某院皮肤科就诊，医师为她开具了维A酸乳膏。患者取药时，药师向患者交待用药注意事项，得知该患者刚刚怀孕。药师即联系医师，治疗药品被调整。 如何分析？ 分析： 维A酸可致胎儿畸形，其说明书上标注了“妊娠初期3个月妇女禁用”。皮肤科医师为注意到维A酸乳膏有妊娠禁忌证，与患者沟通时只关注疾病，而忽略了患者为育龄妇女这一点，未询问患者是否妊娠，导致处方选药错误。 二、医师处方用药方案的制定 1、对药学知识不完全了解 医师常更关注疾病的诊断，对正确的药物用法、用量知识不足，尤其是对新药的用法、特殊给药途径、药物相互作用，配伍禁忌等不熟悉，影响正确的用药方案制定。 2、剂量计算或表达错误等 医师有时因一时疏忽算错或写错用法用量，或未及时随病情变化调整用药方案，可影响或造成用药错误。 3. 用药管理系统没有对严重错误的检识和限制措施: 合理用药相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径，对配伍禁忌等严重错误有检识并提供限制措施。 典型案例及分析 14岁男性，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊，顺次静滴3组液体，分别为 甲硝唑100ml 5%葡萄糖250ml+利巴韦林1.0g+阿米卡星0.4g， 0.9%生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+地塞米松5mg. 在第3组液体输注约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死亡。 分析： 头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌。医师对静脉给药这一高风险环节认识不足。（多种药物要冲管更安全） 三、医师处方的开具 1、医师处方字迹潦草、模糊 易造成后续环节人员的误读、误解，导致错误发生。 2、医师手写或电脑录入处方时开错药 由于药品名称的笔画或读音相近，或同一品名剂型和规格不同等，稍有疏忽，书写或输机时可能就开具了易了易混淆的错误药品。（一人同时计价、发药、核对易出现医疗差错） 3、处方规范化书写管理不到位 医院对处方规范化书写无相应管理措施，特别是对剂量表述中的数字“0”或小数点及剂量单位等，没有统一规范管理，处方开具因人而异，很容易造成处方被误读误解，导致用药错误发生。 典型案例及分析 一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片（25mg/d),由于处方书写潦草，被误读并调剂成甲氨蝶呤2.5mg。导致患者服药后白细胞水平下降，后因感染死亡。 如何分析？ 分析： 该案例中处方笔记不清晰，为用药错误的发生埋下隐患，致使处方转录者和药品调剂者误读了处方信息，并且工作流程中没有独立的双核对机制，以及对处方诊断与用药相符情况的再次审核。致使用药错误。 四、护士处方转录 1、转录者个人疏忽致转录处方错误 可导致患者信息错误、易混淆药品录入错误、用法用量转录错误等。 2、信息传递中断、变异等导致转录处方错误 转录者未核实自己不清处方或各种歧义表述或致误转录；还可能听错或理解错口头医嘱。 3、工作流程管理不到位 应减少转录环节和变异因素，采取独立的双核对措施，加强复核，避免