合理用药第3第4章.ppt

不良反应 定义： 药物所引起的不符合药物治疗目的，并给 病人带来痛苦或危害的反应。 注：药物与毒物之间是没有明显界限，因此药物的治疗作用和不良反应是其本身固有的两重性作用。由药物不良反应引起的疾病称为药源性疾病(drug induced diseases) 。 重要脏器药源性疾病 肝脏损害: 抗菌药 红霉素、四环素、磺胺类、头孢噻吩、异烟肼、乙胺丁醇、利福平等 解热镇痛抗炎药 阿斯匹林、非那西汀、保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、布洛芬、氨基比林等。 EX：VitC 银翘片：对乙酰氨基酚 镇静催眠药 巴比妥类、地西泮 激素及降糖药类药 重要脏器药源性疾病 肾脏损害: 1，直接损害肾脏-肾单位受到损 氨基苷类、第一代头孢菌素、万古霉素类、多粘菌素类、杆菌肽类等 2，阻塞泌尿道-泌尿道结晶析出 磺胺类等 3，免疫性肾损害-肾小球基底膜免疫复合物形成 重要脏器药源性疾病 心脏损害： 心律失常：洋地黄类、抗心律失常药 心功能抑制：β受体阻断药、部分钙拮抗药 心肌病：肾上腺素类--灶性坏死、炎性渗出等 肺损害： 肺部炎症及感染 肺纤维化：博莱霉素 肺水肿：镇静催眠药、三环类 支气管痉挛或哮喘：阿司匹林、普奈洛尔 重要脏器药源性疾病 血液疾病： 再障：氯霉素、氨苄西林、氯磺丙脲 粒细胞减少：氢氯噻嗪、呋噻米、环磷酰胺 血小板减少：保泰松、阿司匹林、引哚美辛 贫血：磺胺类、对氨基水杨酸、奎尼丁 其他：凝血障碍、纤溶过度 耳聋：庆大霉素 药物不良反应的因果关系评估原则 1，开始用药时间与可疑ADR出现有或无因果关 系 2，可疑ADR是否符合该药已知道ADR类型 3，可疑ADR能否用合并用药、病人的临床状况 或其他疗法来解释 4，停药或减量后，可疑ADR是否消失或减轻 5，再次接触同样药品后，同样反应是否重新出 现 老年人用药易倾向于过多 主观原因：传统观念（无病也需“保健”）公费医疗影响（不关心价格）洋保健品（深海鱼油、卵磷脂……） 客观原因年老体弱可能存在几种疾病医务人员的问题（“尊重”、不询问、不查体） 是否老年人都愿多用药？ (一)吸收 如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺， 则形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠蠕动加快而吸收减少。 1．胃肠pH改变 西米替丁、H2受体阻滞剂使 pH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低30%-40%。 2．制酸剂、活性碳及吸附剂 铁、磷酸钙影响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收 3．胃肠蠕动改变 大多数药物在小肠上段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使蠕动加快吸收减少 4，黏膜损伤 细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓慢而血药浓度上升 5．食物 可延缓药物吸收过程（总量大多不变）。β阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠道 pH变化使溶出度改善。饭后口服抗生素药效大减(至少间隔1h)。腹泻使缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收 （二）蛋白结合率 药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲（结合率98%）、抗凝剂华法令（结合率99%），如因他药置换而结合率降低，则血浓度可骤升（老年人的血浆蛋白减少） （三）代谢影响 多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄。 肝内代谢主要通过酶的作用 1、“酶诱导”- 耐药 有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为“耐药”。 “酶诱导”举例 ?某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。 常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等 DDT、666、烟、酒、环境污染也有酶诱导作用 （由此——？） 2.