社会基本医疗.ppt

第二节 基本医疗保险 费用型医疗保险 费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保” 基本一致。 2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第四条第四款规定：“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础，城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分，商业医疗保险也一样不能报销。。 津贴给付型医疗保险 津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。 保险金的理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。 医疗保险的组合形式 对于已经参加或者即将参加城镇基本医疗保险的投保人 方案3：城镇基本医疗保险+商业医疗津贴型保险； 方案4：城镇基本医疗保险+商业医疗费用型保险； 封顶线 起付线 全部由个人支付 统筹基金支付， 个人也须负担一定比例 个人和个人账户自付 城镇居民住院医疗费用报销标准 未成年人：70000 非从业居民、老年居民：30000 三级医院：800 二级医院：500 一级医院：300 社区卫生服务机构：100 城镇居民基本医疗保险参保人员，连续缴费满5年的，其住院报销比例每年提高2% 提高比例最高不超过10% 65% 35% 一级医院 社区卫生服务机构 50% 50% 二级医院 6O% 40% 三级医院 基金支付比例 个人负担 5O% 50% 意外伤害门诊费 基金支付比例 个人负担 城镇居民住院费用、门诊特种病30000元以下部分 未成年人意外伤害门诊 封顶线：10万 起付线 全部由个人支付 统筹基金支付， 个人也须负担一定比例 个人和个人账户自付 大学生住院医疗费用报销标准 三级医院：700 二级医院：400 一级医院：200 社区卫生服务机构：100 对大学生享受医疗补助后，个人住院医疗费用负担过重的，按照城市医疗救助制度给予救助 70% 30% 社区卫生服务机构 70% 30% 一级医院 60% 40% 二级医院 5O% 50% 三级医院 基金支付比例 个人负担 大学生住院医疗费用比例 5O% 50% 意外伤害门诊费 基金支付比例 个人负担 意外伤害门诊/特殊门诊 城镇职工基本医疗保险 重大疾病医疗补助 高 级 干 部 医 疗 照 顾 公 务 员 医 疗 补 助 补 充 医 疗 保 险 城镇居民医疗保险 我国社会医疗保障体系的主要构成 新型农村合作医疗保险 基本医疗保险与商业健康保险 没有或者在较长时间内不会参加城镇基本医疗保险的人应首选费用型医疗保险 方案1：商业医疗费用型保险+商业医疗津贴型保险； 方案2：商业医疗费用型保险 +商业医疗费用型保险； * 基本医疗保险又称医疗社会保险，是指由国家立法，通过强制性社会保险原则建立基金，为因疾病或非因工伤害的劳动者提供医疗服务和经济收入补偿等保障的一种社会保险制度。 因工伤残一般另行建立工伤社会保险制度予以保障。 基本医疗保险 服务性 补偿性 我国传统的医疗保险制度 公费医疗制度 劳保医疗制度 农村合作医疗制度 改革前我国城镇职工医疗保障制度 改革前我国农村医疗保障制度 中国原有的医疗保障制度 160亿 585亿 费用支出(1997) 农民集资为主 企业福利费提取 财政拨款 资金来源 约1亿人 约1.2亿人 约3200万人 人数 农村居民 国有企业职工及家属 部分集体企业职工 机关事业单位职工 革命残废军人 大学生 对象 合作化时期 1951年 1952年 建立年代 合作医疗 劳保医疗 公费医疗 农村 城市 改革前城镇职工医疗保障制度存在的问题 医疗经费来源单一 医疗保障覆盖面窄 医疗服务社会化低 医疗经费使用浪费 改革的中心内容：控制费用，提高医疗服务质量，解决看病难，看病贵的问题 我国城镇职工医疗保险制度改革进程 我国从20世纪80年代中期开始，逐步进行了医疗保障制度的改革探索。从改革的历程看，大致经过了三个阶段，即： 方案研究阶段 方案试点阶段 全面推开阶段 统账结合医疗保险模式的探索 镇江、九江“三段通道式” 海南、深圳“板块结合模式” 青岛、烟台“三金管理模式” 我国城镇职工医疗保险制度的基本内容 1998年12月，国务院下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号） 《决定》的颁布，是我国医疗保险制度改革的重要标志，也是我国医疗保险制度改革的里程碑，它标志着城镇职工医疗保险制度改革由试点向全国范围的全面推开。 职工基本医疗保险制度