第十八章心血管手术麻醉.ppt

大纲要求 熟悉:麻醉前评估和麻醉前准备 了解:心血管手术麻醉方法及体外循环 心脏和大血管病可分为先天性和后天性两大类 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术 心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂多变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 （一）病史 重点了解： ①心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间，病程经过； ②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果； ③以往的疾病史与治疗情况 ④既往与近期药物治疗 (二)体检 除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、 皮肤与粘膜颜色和温度、儿童发育与合作 程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静 脉怒张，呼吸急促，肝大，腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现 (三)心功能分级及危险因素计分 心功能分级，以运动量耐受程度划分。 对运动量的耐受 屏气试验 麻醉耐受 Ⅰ级 耐受日常体力活动后无心悸、气促 30S 良好 Ⅱ级 对日常体力活动有一定不适感， 20—30S 较好 自限运动量 Ⅲ级 活动受限，只能胜任轻微体力活 10—20S 差 动， 活动后心悸气促明显 Ⅳ级 完全不能耐受日常体力活动 ，甚 ＜10S 极差 至静息时有心悸气促或端坐呼吸 2.危险因素评分：Goldman 术前有充血性心衰　　　11分　术前准备后可改善 六个月内发生过心梗　　10分　延期手术 室早≥5次/分　　　　　 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早　　　 7分　 术前准备后可改善 年龄＞70岁　　　　　　 5分 急诊手术　　　　　　　 4分 主动脉瓣显著狭窄　　　 3分 胸腹腔或主动脉手术　　 3分 全身情况差　　　　　　 3分　 术前准备后可改善 合计　　　　　　　　　53分 0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大） （四）特殊检查 1.心电图和24小时动态心电图 2. X线胸片 可显示心脏大小、心胸比、肺血多少及肺水肿 3.超声心动图 超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数 术中应用经食管超声心动图（TEE）实时动态观察 4.心导管检查与心血管造影 左室射血分数(EF)0.4，左室舒张末压(LVEDP)18mmHg，心指数 (C1)每分钟2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。 X线片心胸比值0.7亦是高危的征象  二、麻醉前准备： 要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧 调整心血管治疗用药： 洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用 β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停2－3天 注意补充血容量和补钾 麻醉前用药 1.一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制 2.根据病人心血管病的特点用药 对冠心病人按需适量?-受体阻滞药或硝酸脂类药 对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射esmolol或美托洛尔0. 0lmg/kg 对心率80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱，也可用长托宁 第二节 非直视心脏手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)手术的麻醉 (一)病理生理 由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩→晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。） （二）麻醉处理 1、术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。 2、CVP穿刺，做好大输血的准备。 3、防治术后高血压。 第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉 (一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形 ☆左右心腔间有缺损存在或在主、肺A间有通道存 在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺 (Ventricu