河北三级医院迎评的准备工作课件.ppt

医疗安全（不良）事件管理 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 核心条款---抗菌药物临床应用和管理（★） 抗菌药物分级管理； 微生物检查的送检率 （一般抗生素使用≥60%，特殊抗生素≥80%）； 特殊抗生素使用： 新进抗生素：相关人员会诊 I、Ⅱ类切口抗菌素使用的时间节点及时限、种类。 3、各种质量管理小组及开展工作 管理小组名称： 科室质量与安全管理小组 医疗护理文书质量管理小组 抗菌药物合理应用管理小组 输血安全管理小组 医患沟通与医疗安全管理小组 感控管理小组 成立各种小组，负责所辖部分的质量管理（科内检查、督导、分析总结），定期向全科汇报。 科室医疗质量与安全管理小组 院 病 抗生 住院医师 危急值 不良事件 仪器设备 感 案 素 培训 3、各种质量管理小组及开展工作 感控管理小组 1. 院感培训 六步洗手法-----各级人员都应学会。 特殊感染（暴发流行）处理预案； ICU呼吸机相关肺炎等预防措施； 2.院感上报等。 3.院感制度的落实，定期检查、分析、总结 --------院感管理记录本 抗生素合理应用管理小组 定期抽查运行病历，分析、总结抗生素使用情况 （使用率、使用强度、微生物血检查送检率； Ⅰ、Ⅱ类切口使用率，使用节点及时限、种类）。 4、科室文化、宣教、标识 法律法规、制度、职责、工作流程、操作规范、 诊疗规范、院感、应急、抗生素、输血等内容。 医院建设发展目标 病情：非常重要，全体医护人员。 例如：手术方式、术中输血情况。 操作：掌握心肺复苏、电除颤、呼吸机、各种穿刺、 引流、换药等等， -------操作规范掌握情况 5、应知应会 6、文字资料 病案: 非常重要，体现很多核心制度的落实情况（病历书写规范、 医嘱、三级医师负责制、查对制度、病例讨论、会诊、危急值等等制度）。 书面材料：各种记录本 体现科室管理情况 体现医疗质量与安全及持续改进情况 资格准入及授权 设备管理 结束语 加油！！！ 三级医院迎评的准备工作 提纲 一、现场评审的过程和内容 二、现场评审的准备工作 一、现场评审的过程和内容 现场评审方法与要领现场评审时间安排 ? 检查，3-4 天，本次（3月9-10日） ? 医院汇报30分钟；反馈会半天 ? 现场检查、访谈为主 ? 查到问题对资料，追踪系统管理 ? 每日晨会 ——通报明确问题 管理组检查流程举例 第一天上午：中心配电--发电机室机房---中央空调---净化机房---液氧站--生活及医废站、污水站---中控室---负压机房---供氧站---供水站--地下车库----应急库； 第一天下午：院办室---党办室---人事处---科教处---保卫处、医务处----总务处-----锅炉房---手术科室两个病区----非手术科室两个病区； 管理组检查流程举例 第二天上午：设备科---病案室---门诊部-------财务科---医保办---质控办； 第二天下午：病理科----检验科及门诊各诊疗科室---急救医学科---信息中心----监察审计室； 第三天上午：输血科（血库）---医学影像科------核医学科---高压氧---中医科---药剂科 管理组检查流程举例 第三天下午：质控会议；演练拉练； 查遗补缺；综合汇总。 质量管理与持续改进工作会 时 间： 一般在评审结束前一天下午17:00-18:00（具体时间可调整）； 会议议题： 根据现场评审2-3天过程中发现的体系问题，包括质量管理、患者安全、感染控制、药品管理、环境管理、设备管理等。 提前一天告知医院。 委员会根据议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施， 专家组现场听取会议整个过程最后由管理组、医疗药事组和护理院感组对会议进行点评，评审组组长进行总结。 目 的： 了解多学科协作机制以及医院使用管理工具情