循证医学(2008-1).ppt

循证医学—医学实践的新模式上海中医药大学中医文献研究所上海市中医药循证医学研究中心李洁 教学安排 总学时： 24学时 理论课学时： 24学时 上机实习： 课余时间 主讲老师： 李洁、史美育、段艳霞等 教学方式： 课堂讲授 考试方式： 论文 参考书籍： 1.《中医药科学研究思路与方法》 刘平、童瑶主编 上海中医药大学出版社出版，2003年 2.《循证医学与临床实践》王吉耀主编 科学出版社出版，2002年 3.《循证医学》王家良主编 人民卫生出版社出版，2001年 4.《循证中医药临床研究方法学》刘建平主编 人民卫生出版社出版，2006年 授课内容 循证医学概论 证据的来源与计算机检索 与循证医学相关的统计学知识（一） 与循证医学相关的统计学知识（二） 临床流行病学方法及偏倚（一） 临床流行病学方法及偏倚（二） 治疗性文献的阅读和严格评价 系统评价、循证医学在中医药研究领域的应用现状 循证医学概论 循证医学的基本概念 循证医学产生的历史 为什么要开展EBM 循证医学的基础 循证医学实践的类别 循证医学实践的方法 循证医学开展的现状 一个极少被人关注的重要问题 临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归 是谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 他们是依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？ Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。 医疗防治知识中的谬误 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 维他命E用于预防肺癌 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？ 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers) 无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。 从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学 临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页 延误有效干预措施使用的典型实例 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代: 6 2540 小于1/百 无推荐/试用 80年代中: 12 6125 小于1/千 无推荐/试用 80年代末: 15 21059 小于1/万 偶有推荐 90年代: 19 48154 小于1/十万 仍有无推荐 这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。 “Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予 了我们更大的力量。 Bernard 一、循证医学产生的历史 循证的思维已经存在数个世纪。 观察性研究：希波克拉底提出，不仅要依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验。 阿拉伯医生Avicenna（公元980-1037）：根据动物实验结果并不能证实在人体内的效果，因此，药物的实验应当在人体进行，而不是在狮子或马身上进行。而且建议应当在无并发症的病例中进行评价，应当有两种情况的比较和可重复性评价。 在中国第一次提到对照试验的是《本草图经》（960-1279）：为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔