消化系统评估.ppt

* 肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮裆声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾），胃肠动力低下等。 肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。此时可用手指轻叩或搔弹腹部以诱发肠鸣音。 肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。此时可用手指轻叩或搔弹腹部以诱发肠鸣音。 九分法:? 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。 上水平线为两侧肋弓下缘连线， 下水平线为两侧髂前上棘连线， 通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线， 四线相交将腹部分为左右季肋区，左右腹部，左右髂窝部及上腹部，脐部和下腹部九个区域。 消化内科 2016-7-22 消化系统护理评估 I ??? ????? ??? 内容 I 肠鸣音 Ⅱ 营养状况 职业道德 Ⅲ 护理评估 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声，称为肠鸣音。 肠鸣音 一、肠 鸣 音（bowel sound） 3-5分钟未听到 数分钟1次 4-5次/分 正常 减弱 消失 症状 肠 鸣 音（bowel sound） 10次/分 增强 介于两者之间 黏膜红润、皮肤光泽、 弹性良好，皮下脂肪 丰满而有弹性，肌肉 结实，指甲、毛发润 泽，肋间隙及锁骨上 窝深浅适中，肩胛部 和股部肌肉丰满。 良好 分类 二、营 养 状 况 皮肤黏膜干燥、弹性 降低，皮下脂肪菲薄 肌肉松弛无力，指甲 粗糙无光泽、毛发稀 疏，肋间隙、锁骨上 窝凹陷，肩胛骨和髂 骨嶙峋突出。 中等 不良 摄食障碍 消化障碍 消耗增多 营养不良 异常 营 养 状 况 外源性肥胖 内源性肥胖 营养过度 消化系统：指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、腹膜、肠系膜等脏器。 三、消 化 系 统 护 理 评 估 评估的主要内容包括： 消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、移动性浊音； 胃纳、营养情况； 排便情况； 腹部的各种引流管：胃肠减压管、鼻胆管等。 护 理 评 估 评 估 1 - 正常 胃肠道系统正常 是指：口腔进食，无恶心、呕吐，腹平软，无腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音正常。 评 估 2 - 恶心、呕吐 恶心、呕吐： ⑴?原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关系，呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。? ⑵观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶心、呕吐引起的心理情绪变化。? 恶心与呕吐（致病因素） 评估时注意引起恶心与呕吐的常见疾病如： 胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻 肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症 胃肠道功能紊乱引起的功能性呕吐等 恶心与呕吐（身体状况） 全身情况 呕吐频繁且量大，可引起电解质紊乱、代谢性碱中毒 长期呕吐伴畏食者可导致营养不良 呕吐特点及呕吐物的性状 上消化道出血时，呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时，呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食 低位性肠梗阻时，呕吐物带粪臭味 急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁 呕吐伴随症状 如腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等症状 恶心与呕吐（护理问题） 有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关 活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失 有关 焦虑 与频繁呕吐不能进食有关 恶心与呕吐（护理措施） 生活护理 病人呕吐时帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸 吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味 告知病人突然坐起可能出现头晕、心悸等不适，坐起时动作宜缓慢，避免发生体位性低血压 病情观察 呕吐情况 观察病人呕吐特点，记录呕吐次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味 失水征象 记录每日的出入量、尿比重、体重 监测生命体征 记录生命体征，血容量不足可发生心动过速、呼吸急促、血压下降，特别是体位性低血压 恶心与呕吐（护理措施） 治疗护理 补充水分和电解质 口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐 如口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的液体平衡状态（补钾原则：见尿补钾） 必要时遵医嘱正确应用止吐药物 呕血与黑便 （致病因素） 呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官发生急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出 黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫