彩超引导经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性重症胆囊炎体会.doc

彩超引导经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性重症胆囊炎的体会 　　摘要：急性胆囊炎是普外科较常见的急腹症，部分患者保守治疗效果不好，常需要急诊手术治疗。然而对于高龄或高危患者而言，外科手术风险较大。如先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder cholangial drainage，PTGCD），减轻患者症状，待病情缓解后再行腹腔镜胆囊切除术或者胆囊切除术，则能明显降低手术风险，减少患者死亡率。我院2012年6月～2015年12月经超声引导下PTGCD治疗28例急性重症胆囊炎，取得了满意效果 关键词：经皮经肝胆囊穿刺引流；重症；胆囊炎 随着我国生活水平的提高，老年人越来越多，但健康体检却没有跟上。特别是在农村，因平素不体检，突发急性胆囊炎的高龄患者越来越多，且往往合并有多种基础疾病，免疫力低下，重要脏器功能减退或障碍，急诊手术风险较大[1-2]，而且术后并发症多，有报道高达14%～30%[3]。而经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）能有效的降低胆囊内压力，控制炎症。本科室从2012年6月～2015年12月采用PTGD治疗急性重症胆囊炎28例，病情缓解后择期行腹腔镜胆囊切除术，效果满意，现报道如下 1 资料与方法 1.1一般资料 本组28例患者中，男20例，女8例，年龄60～85岁，平均年龄75 岁。临床表现突发右上腹胀痛，病程3～7 d，伴有恶心、呕吐、畏寒、发热等症状。查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，有的可扪及肿大胆囊，Murphy征阳性。彩超提示胆囊肿大壁厚（5～20 mm），胆囊颈部结石嵌顿26例，无明显结石2例。白细胞计数20×109/L者20例。凝血功能无明显异常。全组均伴有较重的内科疾病，糖尿病12例，右侧胸腔积液4例，慢阻肺伴肺部感染16例，高血压20例，肝功能异常指示超过正常值3倍10例，腔隙性脑梗塞2例。同时并发两种以上内科疾患者18例 1.2方法 患者体位取平卧位，在右第8肋间腋前线用彩超定位穿刺点，常规消毒、铺巾，用0.33%利多卡因20 ml做局部麻醉。嘱患者暂停呼吸，先用22G细针在彩超引导下穿刺，穿刺道要通过部分肝组织，且距肝边缘应2.5 cm，不要靠近胆囊颈部。见穿刺针经过肝脏准确穿至胆囊腔，穿刺针接注射器回抽得胆汁即证实穿刺成功，胆汁送细菌培养加药敏试验。置人金属导丝，再经导丝置入扩张器扩张针道后，沿导丝置入10F PTCD引流导管，胆囊内引流管置入长度4～6 cm，皮肤缝合固定引流管。尽量吸净胆囊内胆汁，用少量温生理盐水冲洗胆囊腔。术后积极抗感染并控制合并的基础疾病，择期行腹腔镜胆囊切除术 2 结果 本组通过PTGD治疗急性重症胆囊炎28例，全部穿刺成功，引流术后患者即感腹痛明显缓解，48 h后未再出现发热，白细胞计数逐渐正常。无胆漏、出血等并发症。术后4 w基础疾病控制，复查彩超胆囊壁厚度2.5 cm，不要靠近胆囊颈部；针道要避开肝内的血管，以防止窦道出血的发生[10]。因经过部分肝组织，不容易发生胆漏，不会损伤肠管。尽量吸净胆汁，使用较大号引流管，引流更通畅，也可减少胆汁漏发生。与彩超医生配合，穿刺定位要准确，如未成功要退针后至肝包膜下再改变方向穿刺，防止损伤肝脏。远离胆囊颈部可防止胆囊三角粘连，减轻后续手术操作难度。温生理盐水冲洗有利于稀释胆汁，减少对胆囊黏膜刺激，同时可以减轻水肿，促进血液循环。PTGD操作简单，创伤小，操作时间短，只需局部麻醉，操作技术要求较低，易掌握，能迅速有效的降低胆囊内压力，能使符合治疗条件的患者平稳度过危重期。以微创、有效解决胆囊胆汁引流问题，使炎症迅速消退，待三角区炎症彻底吸收，患者体质状态恢复较佳状态时再择期行LC 术，大大降低了手术难度及风险，减少手术并发症[11]。是治疗急性重症胆囊炎是一种安全、有效的治疗方法[1，12]，是合理的选择 参考文献： [1]陈健，李立波，胡红杰，等.经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危急性胆囊炎患者中的应用[J].中华普通外科杂志，2012，27（3）：239-240. [2]侯克柱，龚华，朱松，等.经皮经肝胆囊穿刺引流联合二期小切口胆囊切除在高龄高危急性梗阻性胆囊炎中的应用[J].中华肝胆外科杂志，2012，18（6）：424-426. [3]王宏光，陈训如，罗丁，等.腹腔镜下胆囊切除术13000例的并发症分析[J].中华普通外科杂志，2006，21（3）：167-168. [4]余伟平，闵志均，张箭平，等.经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗高危急性胆囊炎[J].中华肝胆外科杂志，2014，20（3）：223-224.