理赔流程及注意事项.doc

理赔流程与索赔资料收集注意事项 目录 一、医疗机构医患纠纷保险索赔流程 二、赔偿项目计算标准及单证收集要求 三、理赔医案常见问题 四、理赔医案注意事项 一、 分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 （一）接、报案 医疗纠纷发生时，分支机构接到医疗机构报案，应立即向理赔风防部（报案中心）报案，将报案登记表以邮件形式发送至统一报案邮箱（2980826981@）。分支机构建立调解进度表，从报案开始跟进（请定期反馈）。 （注意：医案是否在保险期内或保险责任范围内，如确认不符保险赔偿范围内，应立即与医疗机构沟通，避免产生争议。） 问 题 对于摔倒在医院就诊过程中摔倒的病人是否属于医责险范围 医疗责任保险报案登记表 被保险人 保单号 报案日期 医院报案人 联系电话 患者姓名 联系电话 医务人员姓名 执业证号 医务人员姓名 执业证号 案发生时间 报案号 案情简述： 患方诉求： 医院意见： 备注（如为司法诉讼或仲裁案件请注明）： 理赔风防部接到报案后，应立即向保险公司报案，取得报案号。 同时将报案信息录入数据表，跟进医案。 一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 （二）介入调解（这块可与对应的调解部及时沟通） 接到报案后，分支机构的调解员按照程序进行调查取证、介入调解。草拟查勘报告，在估损的基础上进行调解。 调查取证：医患双方有效证件（含身份证、委托人、受托人等证件）、调解申请表、有关投诉材料、有关病历、旁证等证据材料、调查笔录。 一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 （三）调解理赔 （1）自行和解 根据保险条款特别约定，对参保医疗机构在赔偿权限内可自行协商和解的医患纠纷案件，当事医疗机构在赔付患方后可提出保险理赔。医患自行协商和解，达成和解协议。 （2）调解案件 调解员对事实清楚，法律责任明确，属于保险责任事故的医患纠纷案件，应先核损，根据收集的资料确认赔偿项目。 Ⅰ、2万元以下的医案，分支机构有权自主主导医患纠纷当事人达成调解协议，也可请对应的调解部给予技术性指导。需注意材料的收集和准确性，作为赔偿的依据。 Ⅱ、2-10万元的医案，分支机构应将案件提交技术小组。有关案件资料提交复印件，避免原件丢失。根据专家分析结果再进行调解。 Ⅲ、10万以上的医案，应将案件提交“评鉴会”。开评鉴之前，必须落实资料的收集及准确性，利于评估。根据“评鉴会”结果再进行调解。 一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 保险索赔（重点） （1）资料收集 成功调解案件后，分支机构应在调解协议签署后的2个工作日内移送保险理赔资料。理赔资料根据索赔材料交接签收单整理好，资料一般如下： 序 号 单证名称 主体材料 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 组织机构代码证 执业许可证 诊疗科目核定表 医务人员执业证及资格证 医方授权委托书 法人、代理人身份证 法定代表人身份证明书 患者、患者代理人身份证 患方授权委托书 患者、患者直系亲属户口本 纠纷证据材料 病历资料（医、患） 病历首页、医嘱、护理记录、病程记录、入院首记、入院记录、出院记录、相关检查报告等 尸检、事故鉴定、伤残鉴定报告 死亡、销户、火化证明书 （任意一个） 申请材料 ? 人民调解申请书（患）和 书面投诉材料 人民调解申请书或陈述材料（医） 评鉴会资料 ? ? 赔案评鉴会决议书 赔案损失评估意见书 赔案评鉴意见书 提交保险索赔材料目录单 结论资料 ? ? ? 调解协议书或 自行和解协议书 司法确认书 内评会议意见 结案报告 （调解员撰写） 医方申请保险索赔材料 ? ? ? ? 索赔申请书 赔款证明 费用发票、票据 赔款确认书 银行账户 二、赔偿项目计算标准 及对应单证收集 医责险各理赔项目的分类 医疗费、后续治疗费、康复费、整容费、伙食补助费、营养费、 误工费、护理费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费、 被抚养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损失费、伤残鉴定费、尸检费等。 医疗费