中国缺血性脑卒中TIA二级预防.ppt

2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 中国缺血性卒中指南修订历程 历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿 缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石 缺血性卒中二级预防的五大支柱 非心源性缺血性卒中抗血小板药物治疗的循证历程 缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南 缺血性卒中的病因和发病机制 动脉源性卒中的二级预防 抗血小板药物的发展 口服抗血小板药物的作用机制 Antithrombotic Trialists’ Collaboration1 目的: 在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治疗的效果 复习的数据: 287项研究涉及: 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案 主要预后指标: ‘严重血管事件’: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑卒中或者血管性死亡 结论 (I) 所有危险病人都应该考虑常规抗血小板治疗 在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血管事件 抗血小板治疗应当长期维持1, 2 结论 (II) 长期使用低剂量阿司匹林 (75–150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1 按照危险性下降的标准，ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2,3 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物可能带来额外的效果1 阿司匹林与潘生丁联合用药 1996年 欧洲卒中预防研究2（ESPS2)： 6602例TIA或卒中患者 结果： 阿司匹林25mg bid，卒中减少18%，出血8.2% 潘生丁200mg bid，卒中减少16%，出血4.7% 阿司匹林25mg+200mg bid，卒中减少37%，出血8.7% 安慰剂，出血4.5% 氯吡格雷与阿司匹林联合用药？ 应该何时启动二级预防？ 二级预防应该从急性期就开始实施 --2010中国缺血性卒中TIA指南 卒中二级预防的启动时机？ 二级预防 CARESS和CLAIR研究，为卒中急性期短期应用抗血小板联合治疗再添新证据！ 早期短期内联合抗血小板治疗针对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 抗血小板治疗应该使用多长时间? ESSEN评分：预测卒中复发或严重血管事件的风险 研究人群 中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库ESSEN效度分析 2007年8月-2008年7月 全国132个医院前瞻性连续登记研究 随访时间点：发病后十二个月 终点事件 卒中事件复发：致死性+非致死性 联合血管事件：卒中复发+其他血管 指南的推荐 ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗 病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级) ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP) 2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林 Take home message 病因诊断是二级预防实施的前提 针对卒中高危（ESSEN?3分）患者，预防缺血性事件复发，波立维优于阿司匹林，具有良好的安全性，长期治疗获益显著； 急诊室是二级预防的第一战线，尽早启动卒中二级预防，降低进展和复发率； 卒中后早期短期联合氯吡格雷＋阿司匹林抗血小板治疗，可能对降低卒中复发率更为有效，仍需要更充分的的研究证据以进一步证实临床获益 所有的预防药物对所有人效果都一样吗？ 卒中风险分层指导抗血小板药物使用—— Essen评分 1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic ev