人工气道的建立与管理（下）.ppt

人工气道的建立与管理Advanced airway management （下） 目 的 吸出气道内分泌物或其它异物 获取气道分泌物标本 按需刺激患者咳嗽 避免相关并发症的发生 禁忌症 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭 按需吸痰 已建立有创人工气道 临床证据提示需要进行清除气道内分泌物 可听到大气道痰鸣音 人工气道内有可见的分泌物 怀疑气道内有分泌物 需要留取气道分泌物标本 程序同“非人工气道吸引” 密闭式吸痰管需以10-20ml生理盐水冲管 如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，注意窒息通气（Apnea Ventilation）是否被激活 密闭式吸痰管应用指征： 活动性肺结核的患者 可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感） 分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时） 断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者 应用呼吸机吸入一氧化氮的患者 生命体征 痰液量、性质（动态观察） 患者氧合的耐受程度 患者的主观感受 Ⅰ度（稀痰） －痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上 无痰液滞留 Ⅱ度（中度粘痰） －痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接 头内壁滞留，但易被水冲洗干净 Ⅲ度（重度粘痰） ---痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过 大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易 用水冲净 低氧血症 肺不张 气道粘膜损伤 感染 空气净化的病室 普通病房时应安置在单人房间 并每日用消毒液擦拭地面2次 定时开窗通风与外界交换空气 限制探视与陪住，减少病室内流动人员 进入病室应戴好口罩、帽子 谢绝上呼吸道感染的人员进入 注意保持病室温度在250C，湿度在55—65% Any questions? 人工气道气囊管理 使用哪些气囊管理技术？ MOV MLT CPM 感触法 气囊管理频次？ 24h 6-8h 12h 气囊漏气试验？ 拔管时 定时测压？ 24h 6-8h 12h 国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量 国外11个ICU 112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够的 国际性的研究表明在ICU 内有55% -62%的气囊高充气状态存在 气囊管理技术 气囊压力维持 气囊充气 气囊上滞留物清除 气囊压力要求 气管的毛细血管压力在20～30mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的压力不可超过20～30mmHg 气囊压力测量 指触法、压力表测量法 推荐用压力表测量气囊压力 不同充气方法 研究发现注射器充气法产生的压力明显 采用最小漏气技术和最小闭合技术,测得压力约18mmHg，没有超过气管毛细血管的压力20～30mmhg 并可有效保证通气和预防气囊对粘膜的压迫性损伤 操作步骤时间长、步骤多、听诊会有误差 不同充气方法 推荐应用专用气囊测压充气装置 操作简便,一般不需听诊,测压精确 最小闭合容量技术（MOV） 定义 气囊充气后，在吸气时无气体漏出 步骤 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声 每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止 优点 不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定 缺点 比MLT易发生气道损伤 最小漏气技术（MLT) 定义 气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤 听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止 优点 减少潜在的气道损伤(与MOV相比) 缺点 易发生误吸、对潮气量有影响 导管移位、气囊上气管粘膜干燥 气囊放气 不推荐常规放气 定时检测气囊压力 每4-6小时 保持适当的压力水平 放气囊指征 评价气囊的漏气情况 廓清上气道的分泌物 评价气管扩张情况 允许病人发声 特殊疾病 －－充血性心衰、糖尿病、长期服用激素 及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等 简易方法 气流冲击法 声门下滞留物的吸引 纤维气管镜吸引 不同气囊上滞留物清除方法效果 国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d 可预防VAP 使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气 吸气末呼气初，用力挤压呼吸器 同时助手放气囊后在吸气初充气囊 再一次吸引口鼻腔内