人民医院妊娠合并肝病讲稿.ppt

病理生理改变：与妊娠期高血压疾病相同。启动机制尚不清楚，可能与自身免疫机制有关 HELLP综合征 对母亲影响：肺水肿、体腔积液、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。 对胎儿影响：FGR、死胎、死产、早产。 HELLP综合征 临床表现：右上腹或上腹部疼痛 恶心、呕吐、全身不适 黄疸 体征：右上腹肌紧张、水肿。15%孕妇可既无血压也无明显的蛋白尿。 辅助检查：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少 HELLP综合征 根据血小板计数分级： Ⅰ级5万 Ⅱ级5~10万 Ⅲ级10~15万 AST2000u/L，LDH3000u/L称为爆发型，死亡率接近100%。 HELLP综合征 HELLP ITP 溶血尿毒综合征 AFLP 损害器官 肝脏 NS 肾脏 肝脏 发病时间 中晚期 中孕 产后 晚孕 血小板 ↓ ↓ ↓ 正常/↓ PT/APTT 正常 正常 正常 ↓ 溶血 + + + +/- 血糖 正常 正常 正常 ↓ Fib 正常 正常 正常 ↓ ↓ 肌酐 正常或↑ ↑ ↑ ↑ 积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿 肾上腺皮质激素 控制出血、输注血小板 血浆析出疗法 产科处理：终止妊娠的时机、分娩方式、麻醉选择 HELLP综合征：治疗 是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产期发病率和死亡率增高。 妊娠肝内胆汁淤积症（ICP） 妊娠期胎盘合成雌激素 遗传与环境因素 药物 病因 对孕妇影响：凝血功能异常，产后出血，糖、脂代谢紊乱。 对胎儿影响：对胎儿影响大，病死率、死亡率增加。 对母儿影响 瘙痒：无皮疹瘙痒、持续性，白昼轻，夜晚加重。 其他症状 有无黄疸与胎儿预后关系密切 实验室检查：血清胆汁酸测定（甘氨酸及牛磺酸）、肝功能测定 诊断 缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。 一般处理： 药物治疗：1.腺苷蛋氨酸（首选）。2.熊去氧胆酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥 产科处理：产前监护、适时终止妊娠。 治疗 孕妇出现黄疸，胎龄已达36周 无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者 有胎儿窘迫或胎盘功能明显减退者。 应以剖宫产为宜！！ 适时终止妊娠 妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的疾病。 又称妊娠期急性黄色肝萎缩，为孕期发生的一种最严重的肝脏疾患，酷似爆发性病毒性肝炎。 妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）acute fatty liver of pregnancy AFLP 其发病率约为0.01%，母婴死亡率可高达65%-90%。 从发病到死亡常为1-2周，短的仅3天，长的可延至一个月或以上。 预后较差，多见于初产妇和多胎妊娠。如有幸存，下次妊娠时一般不会重演。 1.病因及发病机理尚未阐明. 2.目前尚未有遗传因素与其有关的报道. 3.孕妇血清学检查及病毒培养阴性. 4.大多数孕妇无毒物接触史． 5目前大多数人认为妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系. 病因和发病机理 肝脏大小正常或缩小，质软色黄，光滑，切面油腻．组织学改变主要是弥漫性肝细胞脂肪变性和脂肪浸润，脂肪变性为微囊状泡，汇管区有炎症细胞浸润。 病理 通常发生在孕２８－４０周，平均在３６周，以２６－３０岁的孕妇多见，患者约４８％为初产妇，其中１４％为双胎孕妇，婴儿男女比为３：１。 临床表现 1.起病急骤，主要表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、出血倾向、可迅速转入昏迷；约９０％的患者可持续性恶心呕吐，腹痛以右上腹及剑突下明显。 2.起病后数日随病情发展，可出现黄疸进行性加重，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、消化道出血、阴道出血及ＤＩＣ。 3.查体可见急性面容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。 4.ＡＦＬＰ患者多有不同程度的妊娠水肿，蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭者约占５０％，病情严重者可在７－１２天流产、死胎或早产死婴。5.ＡＦＬＰ的病情发展迅速，休克、ＤＩＣ、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是常见死亡原因。 血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，血小板计数正常或降低。 生化：ＡＬＴ、ＡＳＴ均明显增高。Γ-ＧＴ、ＡＬＰ轻度增高，血清总胆红素常大于１７１ μmol／L ，以结合胆红素为主，血清白蛋白降低