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肺脓肿lung abscess 天津医科大学大学总医院 王燕 概念 Definition 肺脓肿(lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多个的含气液平的空洞，如多个直径小于2 cm的空洞则称为坏死性肺炎。 本病男多于女。 病因和发病机制 为感染性疾病 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。 致病菌：90%的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。 其他包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也引起坏死性肺炎。 病因和发病机制 根据感染途径，肺脓肿可分为三种类型 吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。部位与支气管解剖和体位有关。 继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。 血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。 病理 Pathology 感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。 病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜篓。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘫痕。 急性肺脓肿治疗不彻底，形成慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，可累及周围细支气管，致其变形或扩张。 临床表现 症状 吸人性肺脓肿：病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和血管病等。 急性起病，畏寒、高热，体温达39~40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛，气促。 全身中毒症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等。 大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300~500m1，静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。 一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。 临床表现 血源性肺脓肿：先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。 慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。 临床表现 体征 肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。 初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音； 病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。 慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿多无阳性体征。 实验室及其它检查 血液检查 急性肺脓肿血白细胞总数可达(20～30) X 10?/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。 细菌学检查 痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养(包括需氧和厌氧培养) 纤维支气管镜 明确病因和病原学，可用于治疗 实验室及其它检查 X线检查 X-ray examination 早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。 在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出， 脓腔出现气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内璧光整或略有不规则。 血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。 肺脓肿 肺脓肿胸片 肺脓肿CT 诊断 Diagnosis 病史 有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸人史，有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎； 症状 突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，可做出急性肺脓肿的诊断。X线胸片示两肺多发性肺脓肿者，可诊断为血源性肺脓肿。 痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，对确定病因诊断、抗菌药物应用有重要价值。 鉴别诊断 细菌性肺炎 空洞性肺结核继发感染 支气管肺癌 肺囊肿继发感染 治疗 Treatment 抗生素治疗 吸入性肺炎多为厌氧菌，一般青霉素敏感，林可霉素、克林霉素和甲硝唑亦敏感；血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，选用耐β-内酞胺酶的青霉素类或头抱菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，万古霉素替考拉宁等。 脓液引流 是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。 治疗 Treatment 手术治疗 适应证为: ①肺脓肿病程超