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胆道系统影像学（2） 天铁医院放射中心 王献忠 胆系主要疾病 胆石症 胆色素结石 疼痛、呕吐提示并发炎症或结石嵌顿 分为胆管结石与胆囊结石 超声检查敏感度很高，成为临床诊断胆石症的首选方法 腹平片可发现阳性结石 胆囊造影 阴性结石 判断结石的确且大小 纯阴性结石 外壳或中心钙化 层状结石伴钙化核心 外科术后结石残留 CT与MRI CT 高密度结石易于发现 等密度或低密度结石发现间接征象 MRI 主要为无信号或低信号 鉴别诊断 鉴别诊断 腹平片须与下列钙化灶相鉴别 右肾钙化或结石——补照侧位斜位。 右肾上腺钙化——临床病史。 肝脏钙化：结核、外伤、感染。 皮肤或肋骨钙化以及体表伪影 。 进一步检查的必要性 超声、造影、CT… 鉴别诊断 胆囊造影时，胆囊内出现低密度影 肠内气体重叠 良性肿瘤 胆囊腺肌症 胆固醇沉着症 胆囊癌 超声检查 移动征 胆囊炎症 急性胆囊炎 胆囊壁增厚；周围水肿、积液 气肿性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊壁增厚；萎缩；代谢异常 Mirrizzi syndrome 结石、炎症致胆总管梗阻的临床症候群 急性胆囊炎 胆囊壁增厚；周围水肿、积液。 气肿性胆囊炎 ８３岁老年男性因糖尿病、高血压和缺血性心脏病正在治疗。以前腹部超声检查有胆石症。在家饮酒后，病人出现急性腹痛。腹部Ｘ线平片示右上象限有充气影；ＣＴ显示胆囊腔内有气—液平面。经抗生素治疗后行胆囊切除术，并做引流。胆囊液培养有产气荚膜梭菌，病人最终康复。 气肿性胆囊炎 胆囊增生性疾病 胆囊腺肌增生症 又称胆囊壁憩室、腺肌瘤病、罗阿氏窦等 胆囊粘膜上皮及肌层增生、变厚 上皮长入肌层 胆囊壁间小憩室、局部狭窄及变形、胆囊底部充盈缺损；胆囊功能异常 广泛型、节段型、局限型 先天性胆囊分隔与节段性狭窄的鉴别 胆囊腺肌增生症 胆囊增生性疾病 胆固醇沉积病 局部胆固醇代谢紊乱 广泛型、局限型 难于与胆囊息肉相鉴别 神经组织、脂肪组织增生症等 缺乏特异性 胆囊息肉 胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbadder,PLG）是胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变，亦称胆囊隆起样病变。本病一般无症状，少数患者表现为慢性右上腹痛、上腹饱胀等消化不良症状；部分PLG患者合并胆囊炎、胆石症，可表现为反复发作性胆绞痛、发热等症状。腹部检查多无阳性体征。其诊断有赖于B型超声或CT等影像学诊断。 胆囊息肉样病变分为非肿瘤性和肿瘤性两大类。非肿瘤性约占PLG的80%以上，其中以胆固醇性息肉最常见，其次为炎性息肉、腺瘤样息肉和腺肌增生等[5]。肿瘤性息肉以腺瘤(一般认为，乳头状腺瘤是癌前病变，癌变率10%～15%。多发性者癌变率显著高于单发性) 多见，其次为胆囊癌、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤和淋巴瘤等。 胆系肿瘤 良性肿瘤 胆囊腺瘤 胆管良性肿瘤 恶性肿瘤 胆囊癌 腺癌为主 合并结石 侵犯周围肝脏 胆囊癌（结节型）。CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。 胆囊癌（厚壁型）。CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。 . 胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。胆囊癌约有80％位于胆囊颈部或底部 . 胆系恶性肿瘤 胆囊转移癌：少见 胆管癌 肝内、肝门、肝外 胆管狭窄致临床出现黄疸 淋巴转移常见 肉瘤（罕见） 横纹肌肉瘤 胆管囊性疾患 肝外型 胆总管囊肿：间断性黄疸、腹痛、肿物 胆总管憩室 胆总管脱垂膨出 肝内型 Caroli氏病 肝内外混合型 胆管囊肿病 总胆管囊肿又称先天性胆总管扩张症，多见于女性，10岁以下者占病变总数的半数以上。总胆管囊肿大小不等，一般分为四型：囊肿型：呈梭形、纺垂状扩张，憩室形成型，多发憩室型和十二指肠壁内型。 先天性胆总管扩张症 总胆管囊肿可合并近端肝内胆管扩张 先天性肝内胆管囊性扩张症（线图） 又称Caroli病，为少见的先天性肝内胆道发育异常。临床分2型：①单纯型：不合并肝硬变、门脉高压，常合并胆管炎或胆道结石。②复杂型：合并肝内纤维化，肝硬变及门脉高压，却无肝内胆管扩张或胆道感染，也无胆结石。 CT检查：??? 肝内多发低密度囊腔，与扩张的胆管相通，可合并结石、肝硬变及门脉高压。囊腔内可有小点状同密度影，增强扫描淡小点显著强化，称“中心点征”。 梗阻性黄疸 良性梗阻性黄疸 胆石症为主 恶性梗阻性黄疸 良恶性鉴别 PTC、ERC 超声、CT MRC 胆石症 胆石症 胆道外伤 医源性 钝挫伤、穿通伤 胆道造影 综合影像学检查 胆总管癌 * *