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第七节 脊柱疾病的康复 太和医院康复科 高 峰 二.脊柱稳定理论 在生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常变形、移位或异常的过度活动，也不出现脊髓和神经系统功能损害 脊柱不稳定 由于脊柱功能单位或辅助结构损害，在正常生理负荷下，脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力，发生异常活动、移位或引起进行性加重的畸形，或引起脊髓神经功能损害 脊柱稳定 正常生理负荷 脊柱 维持正常结构和功能 脊柱不稳定 正常生理负荷 脊柱损伤或 不能维持 辅助结构损伤 正常结构和功能 脊柱三柱理论 Holdworth于1970年提出脊柱二柱理论 前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带） 后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物） 脊柱三柱理论 Denis于1983年提出 前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3） 中柱（椎体及椎间盘后1/3、后纵韧带） 后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物） 三亚系模型 被动亚系—关节、韧带、椎间盘 主动亚系—相关肌肉 控制亚系—神经肌肉的控制系统 三.局部稳定肌与整体运动肌的作用 运动中的关节稳定性需要精密的控制和肌肉的协同工作。研究证明，人体某些肌肉有特殊的稳定功能，称作局部稳定肌（Local muscles），它们位于关节附近，主要负责关节局部的稳定性，而由整体原动肌实施运动 ，（整体运动肌） “global muscles”就是这些产生运动的肌肉。 腰椎的稳定机制 应力的合理分布既依赖于精密的神经控制，也依赖于肌肉的分工合作和肌肉本身的肌肉势能（通常表现为肌肉力量、肌肉耐力和肌肉功率三个方面）。 以腰椎稳定性为例，如上图所示，膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都在中枢神经系统的控制下参与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、反馈等多种控制模式。对慢性非特异性下背痛的研究表明，下腰痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化，多裂肌等深层的局部稳定肌（Local muscles）的激活受到损害如激活延迟、不能紧张等，正常模式下，腰部运动时多裂肌先于竖脊肌收缩，而在完全弯腰时多裂肌会完全放松；而研究显示，大部分慢性腰背痛的患者多裂肌收缩延迟而在腰部完全屈曲时不能放松。此外，局部稳定肌出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧收缩能力下降，并可出现持续的痉挛；而整体肌（Global muscles）的肌肉力量不下降甚至出现代偿性增加。局部稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退化。 这种恶性循环使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，最终出现慢性腰背疼痛。 四.多裂肌的重要作用 多裂肌是脊柱最重要的稳定肌 提供脊柱的节段稳定 保持脊柱的自然生理弯曲 控制小关节运动 调整椎体间压力和负荷的分配 腰部多裂肌处在腰部肌肉中的最内侧，每块多裂肌由五个不同的肌束组成，起自椎板的肌纤维止于下一腰椎的横突，腰椎关节突除了腹侧直接和黄韧带连接，其他全部被多裂肌覆盖，从而保持了关节囊的紧张度，避免了关节软骨之间的撞击。 多裂肌产生力矩能力相对较小，但对椎间盘有很好的支持和控制作用。腰部多裂肌有良好的控制各个椎骨之间相对运动的能力。这一点在多裂肌节段之间的神经分配上有所反映。来自同一节段腰椎的神经分布在腰部多裂肌的每一肌束，这就意味着节段间的多裂肌能调整和控制相应节段去承载负荷。多裂肌与椎骨关节突关节有非常紧密的关系，控制椎骨关节突关节在头尾方向的滑动，控制着在椎骨上的压力和负荷的分配。多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。腰部肌肉收缩可增强节段的稳定性，最强的影响来自腰部多裂肌，它占了节段稳固效应的2/3多。 脊柱的生理弯曲，在抵抗地心引力保持身体的直立和抵抗进一步加在脊柱上的力来说，是一种能效最高的的身体姿势。对腰部区域而言，多裂肌通过控制脊柱的前凸来保持脊柱的稳定性。跨越多节段的多裂肌的肌束的收缩能恢复腰椎的前凸。 五.脊柱疾病的病理过程 脊柱稳定—失稳—脊柱退变性疾病 1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷 2.椎间盘退变 3.肌肉功能的紊乱 1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷 不良姿势、长时间过度负重会导致脊柱各节段软组织机械性