膝关节骨性关节炎诊疗.pptxVIP

膝关节骨性关节炎 中华医药科学院 南京新中医学研究院 王自平 概述 膝关节骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。骨性关节炎没有炎症，实际上，是一种较少有炎症因素的退变性疾病，它包括细胞及基质的退变，导致结构和功能的丧失，伴有软骨的修复及骨的重塑。 有关解剖 1、关节软骨——（在表面有弹性）减少运动时候的摩擦，减轻振荡和冲击（夜间疼痛） 2、滑膜——分泌吸收滑液、润滑、调节体温、营养软骨。延展开有1㎡（病变反应肿胀、疼痛） 3、关节囊——独特的纤维组织所构成的膜性囊，密封关节腔 4、关节腔——关节囊与关节软骨组成密闭的腔隙，腔内含有少量滑膜液使关节保持湿润和滑润，腔内平时呈负压状态，以增强关节的稳定性。 5、关节外软组织——前后交叉韧带在关节内彼此交叉，且由不同长度的绳样胶原纤维缠绕形成。交叉韧带在前后水平上为膝部主要稳定者，前交叉韧带防止与胫骨相关的股骨前向滑动，而后交叉韧带防止向后滑动。交叉韧带还提供旋转稳定性。侧副韧带提供内外侧的稳定性，髂胫束为一连接髂骨与胫骨外侧的筋膜带，其对膝部外侧稳定性起作用。 6、关节血管——关节的动脉很丰富，在关节的周围形成稠密的动脉网，然后发出分支分布到关节囊，并与附近骨膜的动脉相吻合，供应关节囊和滑膜外层。 7、关节神经——关节的神经主要来自关节附近神经干的分支。这些分支分为有髓和无髓两种纤维，有髓纤维分布于关节囊和韧带，末端构成本体觉和痛觉等感受器；无髓纤维主要分布于血管的平滑肌，控制平滑肌的收缩，借以调节关节的血液供应。 8、骨组织——骨高压（微循环障碍，血流受阻、骨组织病变） 病因病理 关节软骨的退变 早期，由于营养物质在基质内渗透扩散受阻，废物蓄积，导致软骨细胞死亡，基质逐渐溶解。透明软骨老化时，表现为基质的嗜碱性下降，软骨细胞减少，由于钙的沉积易破碎，加快软骨细胞的死亡。晚期，关节软骨全部消失。 软骨病理改变： 第一期 软骨表面发黄紊乱，无定形层破坏。软骨基质PGA解聚，软骨细胞破坏。HA深度和分子量下降，生物学功能障碍。 第二期 软骨表面裂隙、凹陷、断裂、剥脱。软骨细胞排列紊乱，软骨下骨硬化增厚。滑膜绒毛形成，滑液进一步浑浊，营养稀薄。 第三期 软骨几乎磨损消失，裸露硬骨。软骨下骨质增生，关节边缘骨质增生 第四期 关节软骨完全破坏，密质骨增生、肥厚、囊性变明显，关节破坏呈进行性发展。 临床表现 1、膝关节隐痛：早晨起床或久坐站起时关节僵硬、发紧，活动后缓解；上下楼梯时膝关节疼痛明显，下楼时更突出，蹲起困难；活动时膝关节有响声。 2、膝关节肿胀：严重时行走困难，影响日常生活，有时觉得关节有绊住的感觉，可能也会感到限制了腿的活动，则膝关节周围的肌肉力量将会变弱，阴雨天症状加重。 3、膝关节内下方疼痛：可能与神经分布密集和某些神经肽的作用有关。 诊断依据 1、过去的几个月中膝关节经常疼痛。 2、关节活动时出现响声。 3、发病期间早上关节僵硬≤30分钟。 4、年龄大于38岁。 5、体格检查时见膝关节骨性膨大，关节边缘骨赘增生。 6、滑液分析为典型骨性关节炎表现。 具有上述的1和2，或具有1、3、5和6者，可以诊断为膝关节骨性关节炎；其敏感性为94％，特异性为88％。 治疗 1、针对滑膜（病变伴有积液者）治疗 △针对积液者 抽取积液，伸直膝关节，关节上下对挤，髌上囊抽取，尽量抽取完全。 △对于病程比较长反复发作者： ①关节腔冲洗： 0.5%利多卡因+4℃冰盐水250mg，7号针在内膝眼处注液，直到关节肿大，在膑上囊处扎入10号针头引流，一次性纸杯接住（病程长者也可冲洗），注意无菌操作。可多冲洗几次。冲完后注射8万单位庆大霉素于关节腔。 ②关节腔注射：糖皮脂激素，倍他米松禁止超过5mg 2到3天后玻璃酸钠关节腔注射 ③加压固定膝关节： a.宽弹力带（5条）+夹板（有弹力带5条固定） 7—15天 b.石膏固定 7—15天 ④晚期患者，拨针刀破坏滑囊，破坏后会出现水肿，常规用药，固定。 △辅助治疗 生黄芪、土茯苓、土牛膝、益母草、全当归 各30g 水煎服 2、针对软骨病变治疗 △药物注射 有积液者，（抽取积液后，观察最少三天，看恢复情况），积液控制后注射玻璃酸钠，一周一次，五周一疗程，软骨破坏较严重者，加做一个疗程。 3、针对骨的治疗 骨减压治疗的定点： ①髌骨两侧上下1/3任选一点 ②胫骨粗隆向两侧外缘一横指 ③其他，根据患者的实际情况选择 附:三月内少运动 4、针对软组织的治疗 △严重患者首选拨针刀 定点：髌上囊，髌骨上缘1.5横指处 操作：①先松解髌上缘软组织、脂肪垫及股四头肌 ②后松解两侧缘 △针刀治疗 ①松解关节“