2008国际动脉粥样硬化学会中国专家高峰论坛报道.docVIP

2008 国际动脉粥样硬化学会中国专家高峰论坛报道 随着他汀在临床中广泛应用,人类在与血脂异常的斗争中取得了一定成果。最近公布的调脂研究结果喜忧参半,引起人们的疑问甚至困惑。为明确未来抗动脉粥样硬化之路的发展方向,2008年6月14日,诸骏仁教授作为国际动脉粥样硬化学会负责环太平洋区的执行委员会委员,主持召集了此次中国专家高峰论坛。此次会议由诸骏仁和胡大一教授担任大会主席,赵水平、叶平、陆国平和诸骏仁教授就目前血脂领域热点问题做了中心发言,之后参会者进行了热烈讨论。 ????1. ENHANCE研究是否会改变人们对LDL-C已有的认知????? 中心发言:赵水平教授谈到,脂质浸润学说和炎症学说认为,没有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),就没有动脉粥样硬化后续的炎症反应。因此临床治疗首先要考虑降低循环中的LDL-C水平。???? 降低血液中载脂蛋白B的浓度、特异性抑制脂蛋白与内皮下基质分子(蛋白聚糖等)的相互作用以及促进动脉内皮下巨噬细胞内胆固醇的清除,均可作为干预动脉粥样硬化的靶点。其中,降低LDL-C水平是最为成熟、有效的方法。两项降脂研究(ESTABLISH、ASTEROID)用血管内超声证明,降低LDL-C水平可以使动脉粥样斑块缩小,使狭窄的管腔扩大。已往临床试验显示,LDL-C水平降幅达44%以上,可有效阻止粥样斑块进展。有充分证据表明,胆固醇降低到80 mg/dl与心血管事件的发生率之间存在明显的线性关系。PROVE IT研究显示, LDL-C40 mg/dl组患者的心血管事件降幅最大,而横纹肌溶解和脑溢血的发生率并没有明显增加。由此可知, LDL-C水平极低患者也可通过他汀降脂来改善生存质量。从现有的证据可知, LDL-C水平处于50 mg/dl时,可满足人体生理需要,动脉粥样硬化及其相关性疾病也会明显减少, 故50 mg/dl 为可探索的LDL-C最低耐受目标。???? ENHANCE研究结果显示,辛伐他汀+依折麦布组LDL-C水平下降幅度比辛伐他汀组高16.5%,高敏C反应蛋白(hsCRP)水平下降幅度较辛伐他汀组高26%,但平均颈动脉内膜中层厚度(IMT)在两组无差异。该研究显示降脂治疗不会给IMT几乎与健康人无异的“ENHANCE患者”带来更多益处,这一结果与人们既往的认识相悖,其原因被广泛探讨。IMPROVE-IT研究采用相同治疗方法对11000例患者终点事件进行观察,结果预计于2012年公布。在此之前,LDL-C水平高的患者,须在充分的他汀治疗基础上加强饮食与锻炼,仍未达标的患者可接受烟酸、贝特和树脂类药物治疗。此外,依折麦布也可作为一种治疗选择。???? 讨论:廖玉华教授认为,低密度脂蛋白(LDL)沉积在动脉壁上,是形成粥样动脉硬化斑块的必备条件。LDL-C≤50 mg/dl是否能成为下一个血脂控制目标,需要不断验证和探讨。在追求血脂达标的过程中,只关注LDL-C达标而忽视了高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的保护作用,对逆转粥样硬化斑块的治疗是不利的。ENHANCE研究的积极意义之一在于揭示了LDL-C水平的降低和HDL-C、载脂蛋白A1(ApoA1)水平的升高对降脂治疗和心血管事件一级预防的影响。朱文玲教授认为,他汀能降低辅酶A等有益于心肌结构蛋白质物质的含量,不利于线粒体正常结构的维持,因此会对心脏能量代谢产生影响。应用他汀调脂,LDL-C水平不可降得过低,否则会增加患者的死亡率。???? 小结:诸骏仁教授说,LDL-C是粥样硬化发生的必备条件。降低LDL-C水平是目前防治心血管疾病的有效措施。基于大量循证医学证据的指南建议,对于高危人群推荐积极降低LDL-C水平。ENHANCE研究出现矛盾现象的原因可能是入选了不合适的对象及采用了不是最可靠的评价技术,值得引为鉴戒。????2. 如何看待torcetrapib显著升高HDL-C水平而临床结局不利????? 中心发言:叶平教授谈到,HDL-C40 mg/dl被视为冠心病危险因素之一。多项流行病学资料显示,HDL-C水平每升高1 mg/dl,心血管病风险将下降2%~3%。目前常用的各类调脂药提升HDL-C水平的幅度都不够大。因此人们努力研发新药,其中胆固醇酯转运蛋白(CETP)抑制剂备受关注。Torcetrapib作为CETP 抑制剂的代表药物,在阿托伐他汀治疗基础上可以使HDL-C水平升高50%~60%,并使LDL-C水平降低15%~20%。然而ILLUSTRATE等多项研究证明,尽管torcetrapib升高HDL-C水平作用确实,但它不能延缓动脉粥样硬化斑块的进展,也未能减少心血管事件,患者的死亡率与不良事件发生率增高。其原因可能与torcetrapib特有的靶点外效应有关,至于是否与CETP被抑制本身有关尚待探讨,也可能是to