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呼 吸 机 临 床 运 用 机械通气的目的 呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量60%者 4.肺活量10-15ml/kg者 5.PaCO2 50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 6.PaO2 正常值1/3。 7.P(A-a) O250mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。 8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。 9.最大吸气压力25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。 10.肺内分流（QS/QT）15%者 c 1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。 呼吸机与病人的联系方式 1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。 使用呼吸机的基本步骤 1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。 5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。 8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。 呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因： 一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。 二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力 增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括： 1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。 2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。 3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。 4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。 5.心脏循环功能发生改变。 三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。 人机对抗的处理 一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。 二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。 1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。 2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分钟，以利于自主呼吸。 三.排除病人以外的原因