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呼吸衰竭病例讨论 病例1 常×，男，29岁。溺水、误吸 查体：T：37.8℃，R：32次/分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及 细小湿鸣及痰鸣，HR:108次／分，余查体正常 下一步检查化验？ 血气分析 生化、血常规、尿常规 影像学 细菌培养 血气分析: pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3: 22.7mmol/L（吸氧浓度35%） 血常规：WBC：10600/mm3， HB：136g/L N：90% 生化：肝功异常，BUN升高 诊断？ 病史：淹溺，既往体健 查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率＞100 血气分析 生化及常规检查 影像学检查 ARDS诊断依据： ALI/ARDS的诊断标准： 1.以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病 2. 急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快28次／分。 3.常规给氧不能缓解的低氧血症 ALl ：PaO2/FiO2≤300mmHg； ARDS：≤200mmHg 4. X线胸片所见符合ARDS的改变，呈两肺浸润阴影 5. PCWP一般 18mmHg，或临床上能除外左心衰竭 2006-9-28——纤支镜及BAL 纤支镜：可吸出少量白色分泌物 BALF细胞分类：巨噬细胞49％ 淋巴细胞43％ 毛刷涂片：G-杆菌 治疗 以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物：甲强龙40mg QD iv 抗感染 抗氧化 控制液体入量、减轻肺水肿 营养支持治疗 机械通气 病例2 患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年，加重伴神志异常3天于2007-10-7入院。入院前3天受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。 既往平素稍活动即感气短，近1年余先后5次于我科住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能从事家务，常年间断服用抗菌药物 1年前肺功能FEV1%32%，FEV1/FVC53% 吸烟30年，1包/日。 查体： T：37.4℃，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低， 可及广泛干 湿鸣，HR:86次／分，肝肋下2指，双下肢轻度水肿 入院后诊治经过 血常规：WBC：14700/mm3，N：79.3%， HB181g /L CRP: 15.6ng/dL 生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84， GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59 痰培养 4次: 屎肠球菌D群， 3次：大肠埃希菌(ESBLs+) 血气分析（FiO2:29%） pH:7.172, PCO2:123mmHg, PO2:53mmHg, HCO3: 31mmHg 酸碱失衡？(Cl:84,Na:138) 诊断：？ 呼吸衰竭的治疗 原则： 治疗原发病，去除诱因 通畅气道 纠正缺02和CO2潴留 纠正和预防缺02和CO2潴留引起的症状 抗菌素选择 AECOPD诱因 病情严重程度 病原微生物评估 耐药菌感染的危险因素 需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的 抗菌素的应用 10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3天) 10.14-10.18：他格适、舒普深 10.18-10.21: 他格适 痰培养 10.15：屎肠球菌D群 10.18：(-) 胸CT 10.09:双肺炎症，胸腔积液 10.21:双肺炎症吸收，胸腔积液消失 实验室检查记录表 实验室检查记录表 病例3 患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难1月余于2008-1-14入院，入院前1月余无明显诱因出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。 既往 慢支13年，吸烟40余年，20支/日 查体：T：36.5℃，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及 细小湿鸣，HR:76次／分，余查体正常 入院后诊治经过 血常规：WBC：9900/mm3， HB：118g/L N：68.7%， 6800/mm3 生化:正常 EKG：肢导低电压、心肌缺血 入院后诊治经过 诊断： 脑梗塞 慢性支气管炎 治疗： 头孢替安（1.14-1.18，5天） 入院后治疗经过 入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黄痰， T： 37.9℃ 入院后第6天（1.19） 血常规