病历书写讲座ppt课件.pptVIP

病程记录： 三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷 不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。 不真实：编或抄。 不准确：病人身份资料、病情资料、医学概念、术语等。 缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。 缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病程。 缺乏可读性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏中心。 问题性质归纳 文字能力、业务水平、责任心。 对策：强调练字，讲逻辑，强调“三基三严”，强调临床三大基本功，结合病人看书学习查资料，增强自我保护意识、医疗法律意识，各级医师负起责任。 问题原因归纳 书写者签字对其书写的记录负直接责任。 签名的上级医师对记录负检查责任。 经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与诊治有关的记录负检查责任。 出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括以前的和他人他科的记录负检查责任。 签字与责任 《医疗事故处理条例》实施后，我市医疗事故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病历书写有很大关系。 * * 病历书写规范 一、“省规范”有关要求的说明与强调 二、我院病历质量现状 三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷 03年10月：《辽宁省病历书写基本规范》实施。 04年2月：卫生厅举办培训班，要求继续执行该规范，对一些要求作了说明和强调，同时希望反馈问题，以便修改。 一、“省规范”有关要求的说明与强调 第六条：书写过程中出现错字，用原笔双横线划去，改动医师盖章。 盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。 第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录有主治医师以上医师签字。 基本要求 第十六条：住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。（末段） 实习医师只能书写一般病程记录。 住院病历 第二十三条：新入院和手术后要连续记录3天病程记录，节假日不例外，上级医师查房记录不能代替。（P11，L3） 病程记录-日常病程记录 首次查房于入院后48小时内，病情危重者应更早。 首次查房的内容： 应对病史和体征作必要的补充或更正； 要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。 诊断依据与诊断之间要有联系。 分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。 诊疗计划：应当具体，有针对性。 复杂病例要归纳病例特点。 （第二十三条，P11，L8） 主治医师首次查房 内容包括： 查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果； 对病情变化的概括与分析； 下一步诊疗计划； 需要向病人交代的事项； 应注意观察的内容等。 （第二十三条，P11，L12） 主治医师日常查房 诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。 一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，说明住院时间长的原因。 主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。 （第二十三条，P11，L14） 主任医师查房记录 查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。 查房记录的修改 麻醉医师查房记录应当记录“麻醉方式”。 急诊手术者术后补记，主要记录麻醉方式选择的依据。 删除格式中的“日期”。 （P16） 麻醉医师查房记录 第二十四条（P19）： 有关手术的情况，应当由参加手术的最高一级医师交待并签名。 各种知情同意书必须包含的内容：病人姓名、住院号、交待日期、交待的内容、交待的医师、患者方代表的签字、签字者与病人的关系以及签字的日期。 各种知情同意书必须单独用纸，不得签在病程记录中。交待的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。 告知内容较多，超过一页时，每页均要有病人姓名、住院号等身份识别资料，每页均要有病人签字。 知情同意书 第二十条（P20）： 入院时情况和出院时情况要写清楚。 诊疗经过： 住院期间进行的检查和治疗及其结果； 住院期间新发生或发现的疾病； 其他现病住院期间的变化。 出院医嘱必须交代详细。 出院记录必须由住院医师书写，主治医师签名。主治医师应特别注意检查。 出院记录 死亡原因：指造成死亡的主要基础病及其一系列具有因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭”。 死亡诊断：按主次顺序书写。 医师签名：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写。 死亡记录 患者死亡后一周内进行。 讨论内容：诊断、死亡原因、治疗、经验教训。 主持人综合意见。 签字