痛风的诊治进展.pptVIP

痛风的诊治进展 姜波 2007年11月 30年痛风史的80岁男性-N ENGL J MED，2005 痛风治疗 一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml 急性期： 秋水仙碱：较小剂量+NSAID 非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH 间歇期和慢性期： 排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙 抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，600mg 无症状高尿酸血症： 一般不需治疗 需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效 2007年6月EULAR痛风指南 2007年6月发表于《Ann Rheum Dis》 EULAR：欧洲13个国家的20位专家提出 以偱证医学为基础 检索数据库：Medline、EMBASE、CINAHL、SCI等近50多年来的文献 2007年EULAR—痛风诊断 1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在6∽12h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异 2、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊☆ 3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风☆ 4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测 2007年EULAR—痛风诊断 5、在痛风间歇期，在无症状的关节检测出MSU晶体可确诊痛风 6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养 7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常 2007年EULAR—痛风诊断 8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄25岁）或有肾结石的患者 9、虽然影像学检查有助于鉴别诊断和显示慢性痛风的典型特征，但对早期和急性期痛风的确诊无益 10、应评估痛风的危险因素和相关的并存病，包括代谢综合征的一些特征（肥胖、高血糖症、高脂血症和高血压） ☆ EULAR对于痛风诊断意见的特点 1、反复强调了尿酸单钠晶体为诊断的必要条件和充分条件，有无临床症状不能决定诊断，只要有和必须有尿酸晶体才能诊断； 2、单以血尿酸不能确定或排除痛风的诊断； 3、影像学检查不能用于早期和急性期的痛风诊断； 4、需要评估痛风的危险因素 2007年EULAR—痛风治疗 1、痛风的最佳疗法应联合药物和非药物治疗两种模式，确定合理的治疗方案应依据：☆（重点推荐） a 特异性危险因素——血清尿酸盐水平、急性发作史、影像学征象； b 临床所处的阶段——急性期痛风/痛风复发(目标是使症状迅速缓解）、间歇期痛风、慢性痛风石痛风（目标是减少组织的尿酸水平，使沉积的晶体溶解，预防新的尿酸钠盐结晶的形成）； c 一般性危险因素——年龄、性别、肥胖、酒精消费量、升高尿酸药物、药物相互作用（如秋水仙碱不能和红霉素或环孢素合用）、并存病（尿路结石患者避免使用促尿酸排泄药） 非药物治疗如冰袋减轻疼痛 2007年EULAR—痛风治疗 2、患者教育和适当改变生活方式的建议（如肥胖患者减轻体重，注意日常饮食，减少酒精尤其是啤酒的摄入量）是痛风治疗的核心策略之一☆ 3、应减少发病相关的危险因素（如高脂血症、高血压、高血糖症、肥胖和吸烟），这可作为痛风治疗的重要策略之一 4、痛风急性发作全身治疗的一线药物为秋水仙碱和/或NSAID（临床实验发现两者疗效相同，无直接对比实验）；若无禁忌症，NSAID是方便而易于接受的选择（不同NSAID疗效相似，为避免胃肠道副反应，需服用胃保护剂或COX-2选择性抑制剂）☆ 2007年EULAR—痛风治疗 5、大剂量的秋水仙碱可致不良反应，对于一些急性期痛风患者使用小剂量（0.5mg tid)就有效（尚缺乏实验证据） 6、关节腔内抽吸治疗和注射长效类固醇的疗法对痛风急性发作安全而有效（严重单关节炎或其他药无效）； 7、对反复急性发作、关节病、痛风石或有痛风影像学改变的痛风患者应使用降尿酸药物治疗☆ ； 8、降尿酸治疗目标为促进尿酸盐结晶溶解和阻止晶体形成；可通过控制血尿酸水平在其饱和点以下(≤360μmol/L或6mg/dl)实现☆ 2007年EULAR—痛风治疗 9、别嘌呤醇降尿酸有效,起始剂量100mg/d,若有效逐渐增加剂量，每2∽4周增加100mg;有肾功能障碍的患者必须适当调整剂量； 若出现毒性反应，选择其他黄嘌呤氧化酶抑制剂(奥昔嘌醇、巯异嘌呤、febuxostat）、促尿酸排除剂或别嘌呤醇脱敏治疗（仅适用于疹轻微患者)☆ 别嘌呤醇超敏综合征：红斑剥脱