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为什么瞳孔测量差异性大 护士 工作量大 物 人 法 环 测量工具不实用 光源亮度不同 测量主观差异 专业知识不强 护理工作量大 无瞳孔测量指引 重视程度不够 测量工具不统一 手电筒不聚光 手电筒品牌不同 不配合测量 眼脸水肿 病人 责任心不强 经验目测 工作区域大 治疗多 治疗管理多 测量方法不规范 测量距离把握不当 无培训考核 无质量监控 谢谢! 5why-鱼骨图培训 万事皆有因: 问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。 鱼骨图的定义 是日本质量大师石川馨博士于1952年发明的，又称为“石川馨图”。 也因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”“因果图”。 特性要因图代表“结果与原因”或“期望与对策”的关系。 头脑风暴法 一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 头脑风暴法有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的用法 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队的努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。 鱼骨图的三种类型 原因追求型特性要因图 对策追求型特性要因图 鱼头方向 向右 向左 箭头方向 问题 目的 鱼骨 原因 对策和手段 如何发问 why“为什么…..” How“如何提高/改善” 鱼骨图分析方法培训 鱼骨图的基本结构: ３ ２ １ ４ ５ ６ ７ ○○○○○ 鱼骨图分析方法培训 鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 １ 特 性 鱼骨图分析方法培训 ②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。 １ ２ 特 性 主 骨 鱼骨图分析方法培训 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 ３ 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。 ①要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。 测量 环境 方法 物料 机 人 6M Mother-nature Measurement Methods Materials Machine Manpower ②6M方法常规图 人 测量 环境 方法 物料 机 问题/特性/结果 中间原因 通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角度去想像可能产生问题的全部原因。 找出原因后，通过科学的分析，得出其中起主要和决定作用的少数几个原因，即“要因”。 在要因的基础上，可以继续到现场对现物进行数据收集，追寻问题产生的真正原因，即“真因” ③中骨、小骨、孙骨。 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。会造成对策实施后出现“事倍功半”的情形，即使经过长时间的努力，仍无法彻底解决问题。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。 4 大骨 小骨 中骨 孙骨 曾孙骨 ④记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 要因记入 [没有对策的反馈?。 例：「没有照明」　 「没有盖子」 「没有报警」 「没有干劲」 「学习不足」　 「注意不足」 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ?主语＋谓语?的形式比较好。 例：「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。 ⑤深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为?主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。 ６ １ 鱼骨图分析方法培训 ⑥记入关联事项。 在制成的鱼骨