浅谈电子病历在我院实施与`体会.doc

浅谈电子病历在我院的实施及体会 　　摘要：电子病历是医院数字化发展的必然趋势，电子病历系统的使用不仅规范了医生病历的书写，有效地提高了病历质量，还提高了医疗质量管理的水平和效率 关键词：电子病历；病历模板；实施 中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1674-7712（2012）20-0001-01 我院是一家由三所历史悠久、服务优良、技术精湛的市级综合医院组建而成，集医疗、教学、科研、保健于一体的苏州市最大的公立医院，苏南地区规模最大的综合性三级医院。同时是苏州市红十字医院、南京医科大学附属苏州医院。实际开放床位2226张，年门诊人次近300万人次 一、实施步骤 电子病历（EMR，Electronic Medical Record）： 将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管 理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势 （一）参考资料 NO. 规范或标准 发布机构 发布时间 1 《病历书写基本规范（试行）》 卫生部和国家中医药管理局 2002年 2 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 卫生部和国家中医药管理局 2002年 3 《医疗机构病历管理规定》 卫生部和国家中医药管理局 2002年 4 各省份制定的病历书写规范和护理记录书写规范 各省卫生厅 5 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 卫生部 2009年 6 《电子病历基本规范（试行）》 卫生部 2010年 7 《电子病历基本架构与数据标准》 卫生部 2010年 （二）试点科室的选定。我院由分管院长牵头各相关部门，包括医务科、统计室、信息科和各临床科室指定的业务骨干。首先选择信息化基础好且科主任重视的的临床科室作为试点科室，鉴于内科和外科在病历文书上的差异性，我院选择了呼吸内科和急诊外科进行试点。（三）病历模板的制作。让业务骨干参与病历模板制作和完善的全过程，医务科管理人员及分管院长对模板进行审核，最后由系统开发人员统一整理，保存在医院信息系统（hrp）的服务器上。（四）人员培训。首先由信息科人员和系统开发人员负责安装和调试电子病历系统，然后对所有医生进行多次分批的操作演示和讲解，最后对所有临床医生进行上机考核。期间对科室的骨干医生进行重点强化培训，这样骨干医生可以以点代面，各自带动本科室的其他医生更好的使用该系统，对培训工作起到了积极的效果。通过培训使全院的临床医生全部通过了考核，较好的掌握了电子病历系统的操作。（五）正式启用。作为我院试点的呼吸内科和急诊外科，在使用电子病历系统四个月以后，系统运行稳定并得到了主管领导们的同意后，在全院推广使用 二、使用效果 电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中病患的姓名、性别、年龄、病人性质、入院科室、身份证号码、住址等信息，自动写入病历；电子病历系统通过LIS、PACS系统接口程序可以调用检验、检查报告，医生在工作站可以直接查看病患的检验结果、影像资料和诊断报告，从而大幅度提高了服务效率 （一）友好的操作界面。将患者的信息整合在一个界面上，整个界面清楚明了。窗口上方显示病人的基本信息，包括住院号、床号、姓名、性质、科室、病人诊断等。窗口左下方显示菜单功能，包括病历首页、入院记录、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊记录单、护理病历、护理记录、检查报告单、检验报告单、出院记录、其它医疗文书等 （二）病历书写效率高。通过调用关键词、重复信息自动生成、模板调用等功能，大大减少医生原本手工书写病历中存在的重复劳动现象，提高了信息采集的效率和病历的质量。（三）杜绝“克隆”病历。电子病历系统只允许复制同一患者的病历信息，不允许复制不同患者的病历信息。这种有限制的复制功能避免了病历书写中一些低级错误的发生，诸如张冠李戴，性别出错，左右不分。（四）书写更规范。在病程录中系统会自动生成时间和签名，有效促进医生及时书写病历。病历在保存之后只能由上级医生对其作修改，即上级医生可以修改下级医生的病历记录，并留有修改记录。该记录会自动生成相应的修改日志，将记录下修改时间、修改人员、修改前后的内容等，以加密文件的形式保存在服务器上。（五）病历及时归档。医生可以通过医生工作站监控窗口及时查看病历的书写时间，以便医生合理安排好自己的时间来完成病历书写，按时归档，提高病历归档速度 三、体会 随着医院信息化不断的朝着纵深发展，使用电子病历系统是发展的必然趋势，这离不开医院领导和职能部门的重视和大力支持以及各临床科室的积极配合。引导医务人员转变传统的思维方式，了解电子病历给我们带来操作上的便利和管理方式上的变化，才能使他们不断适应新的工作