护理文件书写规范.ppt

护理文件书写规范 LOREM IPSUM DOLOR 意义 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分， 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理的整体水平。 目的 提高书写质量 规避法律风险 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 基本要求 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 体温单——楣栏 病人信息：转入或搬床的，须在原床号、科室后加（ ），并写明新的床号、科室。 日期：首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页第一天及跨月份的第一天写月、日，其余只填日。 住院日数：自住院当日开始计数，直到出院。 手术（分娩）后天数：用红笔填写，自手术（分娩）次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第1次手术日数的后面画一斜线，再填写“II”，次日开始计数，例如，手术天数：1 2 3 4/II 5/1 6/2，更换体温单时只写第二次手术日期。 体温单——生命体征绘制区 40-42℃之间的记录：应当用红笔在40-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。 生命体征测量频次：新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。 体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)； 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 体温单——生命体征绘制区 体温单——生命体征绘制区 体温曲线绘制 ①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 ②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 体温单——生命体征绘制区 体温曲线绘制 ③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记（用蓝笔写不升）。 ?④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。 临时外出回病房后一定要补测。 体温单——生命体征绘制区 脉搏、心率曲线绘制 ①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ?②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈 画于其外。 ?③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 ④使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率用红线相连。 ?⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。 体温单——生命体征绘制区 呼吸曲线绘制 ①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 ?②使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ?③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 体温单——绘制区以下信息栏 大便次数：下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内，大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。 尿量：导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。小便失禁用“※”表示