开放性骨折治疗.ppt

定义 开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通，细菌可从伤口进 入，容易造成感染 难点 开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合 避免伤口的感染 尽快地恢复肢体的功能 这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面 Anderson-Gustilo 分型 Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱 Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。 ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性， ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染； ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。 　　 开放性骨折的处理原则 充分清创－－－关键； 骨折的有效固定 闭合伤口，消灭创面 合理使用抗生素； 抢救生命、保存肢体 沟通、交待伤情予后 先救命！！后保肢 ！ 清创 是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺序先外后里依次进行。 修复 针对四大件；骨折、血管、神经、肌腱。 清创的步骤及要点 清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘，刷洗2－3次，生理盐水冲净 双氧水冲洗1次→洗必泰浸泡3次（每次5－10分钟）→消毒铺单→清创术开始。 再次冲洗：洗必泰、生理盐水。清洗后应更换手套、器械、铺单、按无菌手术操作进行组织修复手术 清创术 按照皮肤→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的顺序先外后里依次进行 创口边缘皮肤：切除创缘皮肤1－2mm ；???清理创腔或创袋－彻底；???皮下组织及脂肪组织、筋膜－彻底切除，否则会“养虎遗患” 肌肉—按“4C”标准［肌肉颜色（color）,循环情况（capacity）肌收缩力 （contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）］切除； 肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需清除表面组织。 血管：一定保留；剥离血管外膜即可 神经：一定保留；只需剥离外膜即可 关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层； 骨折端－保留碎骨片；不可随意丢弃 开放性骨折的固定 外固定？内固定？ 修复损伤的血管：一期吻合。 修复神经；一期？二期？ 修复肌腱：一期？二期？ 开放性骨折的固定 问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？ 上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染，禁忌使用。 影响感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部软组织损伤的程度而非固定方式的选择 目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固定不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制感染 内固定的时机:12-24 小时  钢板－ Ⅰ型、Ⅱ型，首选LCP 或LISS，也可用DCP钢板，必须有健康的软组织覆盖其上，超过12小时污染重者不能行钢板内固定 髓内钉－只能用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型（踝上5cm,平台下6cm） ，即需植皮或皮瓣移植方可覆盖创面者不能用此方法。  开放性骨折的外固定 外固定架－ ⅢB型、 ⅢC型往往是十分严重的唯一选择 ?石膏开窗、皮牵引、骨牵引: 如果没有上述条件，只能采取古老的方法。 血管的修复—显微外科 对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻合 肌腱的修复 尽量一期 如果肌腱纵形撕裂或缺损较大或找不到肌腱，则标记，创口愈合后二期修补 ?全身情况不允许长时间手术操作，二期处理。 创口的闭合 最初对开放性骨折的治疗外科医生一味的本着“变开放性骨折为闭合性骨折”的原则来处理 但由于清创观念和清创技术的滞后及抗生素的不力，出现了许多惨痛的教训 此后人们趋向于保守，延迟软组织覆盖 随着外科技术的提高和抗生素的发展，尤其是显微外科、皮瓣外科等多学科的渗透，使的一期闭合、一期愈合成为现实 一期闭合伤口，达到一期愈合，应该是外科医生追求的理想目标！ 闭合创口的方法 直接缝合， 减张缝合 植皮 皮瓣（带蒂、游离） 闭合时限 ?过去认为6小时以内 现在认为应综合考虑。（骨折分型，伤口范围、深度、污染程度、骨折情况、手术条件、气温等） 积水潭医院定为12小时，并且有超过30小时III B型处理成功的经验 南方医院：Ⅰ 型和Ⅱ 型12 小时，Ⅲ 型8 小时  一期闭合伤口创面的方法 无张力的直接缝合：适用于Ⅰ型 网状减张缝合 ：适用于Ⅱ型 皮瓣覆盖创面 二期闭合创面 对于就诊晚超过8－12小时，污染重无法彻底清创的伤口及火器伤，用肌肉覆盖裸露的骨端，伤口开放，用无菌敷料包扎，3－5天后，待局部炎症控制后再闭合伤口 延期