基于互联网及全科-专科合作的社区糖尿病管理模式——上海五里桥试验.pdf

286 ·糖尿病· 基于互联网及全科一专科合作的社区糖尿病 管理模式 ——上海五里桥试验 赵列宾 陈宇红 董斌 李昱东 周莹霞 陆骆 张传政 李立强 王志泉 张明延 张磊 久井良之 肖文慧 崔平赵明瑶孙海燕 陈英耀 于广军 赵丹丹 宁光 【摘要】 目的建立基于互联网的全科-专科合作管理糖尿病的模式，探讨其在社区管理糖尿病患者 的效果。方法采用组间对照实验，从上海市五里桥社区已建立健康档案的2型糖尿病人巾人选415例， 分成联合组和对照组。建立全科一专科联合诊治团队，培训社区医护人员，制订社区药物治疗、患者健康教 育和自我管理规范，以及血糖、血压控制目标。对联合组患者在社区定期开展血糖监测，每月由社区团队 h 进行随访，每季度开展健康主题讨论会。在项目启动和观察12个月时，分别测定2组空腹血糖、餐后2 血糖、HbA。。、血压、甘油三酯、总胆固醇、体重指数和腰臀比，计算血糖、血压达标率。对未达标的患者，开 展基于互联网的全科-专科视频病例讨论会以及有针对性的专科转诊。同时，问卷了解患者月糖尿病治疗 药物费用、糖尿病知识知晓率、健康相关行为，以及对全科．专科合作社区糖尿病管理模式的评价。结果 观察12个月时，联合组的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA。、收缩压和舒张压较基线时有明显下降，且空腹血 糖、餐后2h血糖、HbA。、收缩压显著低于对照组，其达标率也好于对照组(PO．05)。与基线比较，观察12 个月时联合组的健康知识知晓况状的改善率(29．1％对5．5％)、食用健康食品况状的改善率(9．6％对 3％对10 一10．4％)、按时血糖检测况状的改善率(30 8％)、对在社区诊治糖尿病支持况状的改善率 (35．7％对9．4％)、对联合管理模式接受况状的改善度(63．8％对17．9％)等均较对照组有明显提升(P 0．叭)，且对照组观察12个月时每月降糖药物治疗费用较基线有所增加(32．26元对一3．39元，P0．05)。 结论 基于互联网及全科一专科合作管理糖尿病的模式，在未增加糖尿病药物治疗费用前提下，具有很好 帮助患者实现血糖控制、增加健康行为和提升在社区诊治依从性等作用，其在药物治疗、血糖管理、会诊转 诊、健康教育和治疗花费等方面的机制值得深入研究。 【关键词】糖尿病；社区；全科-专科合作；互联网 AnewmodelfordiabelescarebasedOn internetin GPs-specialistscooperationthrough community：Shanghai ZHAOLie-bin 4，CHEN Luo，ZItANG Wuliqiaostudy Ya·hong，DONGBin，LI乳一dong，ZHOUYing-xia，LU Chuan—zhen，LILi-qiang，WANGZhi-quan，ZHANGMing-yon，ZHANGLei，HisaiYoshiyuki，XL40Wen—hui，CUI R凡g，ZHAOMing·yao，SUNHai—yan，CHENYing—yao，YUGuang-jun，ZHAODan—dan，N1NGGuang．+Diabetes Center，RuijinHospital，PublicHealthCollege，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025， China Emaif·zhaoliebin@126．corn Toassesstheeffectivenessoftele—medicineand 【Abstract】0bjective self-managementgoal(SMG)setting usedinthediabetes inthe Itisa technique manag