第五篇 第十篇 急性肾衰竭.ppt

尿路超声 KUB IVP CT 放射性核素检查 肾血管造影 （三）影像学检查 （四）肾活检 　　重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。 诊断标准 急性肾衰竭： 　血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L ;或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%． 急性肾小管坏死： 原发病因（肾缺血、肾毒素） 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查 鉴别诊断 （一）ATN与肾前性少尿鉴别 补液试验（+），支持肾前性少尿； 血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高； 尿液诊断指标：见后表 肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标： 诊断指标 　肾前性 　缺血性 尿比重 ＞1.018 ＜1.015 尿渗透压(mmol/L) ＞500 ＜350 尿钠含量(mmol/L) ＜20 ＞20 血尿素氮／血肌酐　　 ＞20　　　　　　 ＜20 尿/血肌酐比值 ＞40：1 ＜10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 ＋ 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 （二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 突发尿量减少或与无尿交替 肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 肾区叩击痛阳性 超声显像和X线检查等可帮助确诊 （三）ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别 　　肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等。 * 积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤。 治 疗 （二）维持体液平衡 补液量＝显性失液量＋非显性失液量 　－内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ml （三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为０.８g／（kg·d） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 （四）高钾血症 高钾血症＞6.5mmol／L l0％葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv 5％碳酸氢钠　100ml iv drop 50％葡萄50ml+胰岛素10U iv drop 口服离子交换树脂　 透析　 （五）代谢性酸中毒 当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴 严重酸中毒，应立即透析 （六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 （七）心力衰竭 ＡＲＦ患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 （八）透析疗法 　　　 透析方式： 　　间歇性血液透析（ＩＨＤ） 　　腹膜透析（ＰＤ） 　　连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ） 紧急透析指征 （1）药物不能控制的高血钾(6 .5mmol/L) （2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿； （3）药物不能控制的高血压； （4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2) （5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)。 （九）多尿期的治疗 　　 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。 （十）恢复期的治疗 　　　无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。 复习思考题 急性肾衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断。 高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理。 泌尿系统疾病 急性肾衰竭 （Acute Renal Failure ,ARF） 1、掌握急性肾小管坏死的诊断、鉴别诊断和治疗。