脊髓损伤病理改变.doc

脊髓损伤的病理改变 实验脊髓损伤的病理 锐器伤切割脊髓，可部分离断或完全离断。 在脊椎骨折脱位，脊髓挫裂伤除严重脱位致脊髓 横断病理表现为断端坏死外，脊髓损伤病理改变 从重到轻可分三级。 (一）完全性脊髓损伤 伤后3h脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常。 6h灰质中出血增多，遍布全灰质，白质水肿。12h 后白质出现出血灶，灰质中神经细胞退变坏死，白质 中神经轴突开始退变。24h灰质中心出现坏死，白质 中多处轴突退变，48h中心软化，白质退变。总之，在 完全性脊髓损伤，脊髓内的病变是进行性加重，从中 心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到全脊髓坏 死，长度为2?3cm;晚期则为胶质组织代替。这一 病理过程说明，对于完全性脊髓损伤，只有在早期 数小时内进行有效治疗，才有可能挽回部分脊髓 功能（图5-5-1)。 (二）不完全性脊髓损伤 伤后3h灰质中出血较少，白质无改变，此病 变呈非进行性，而是可逆性的。至6?10h，出血 灶扩大不多，神经组织水肿，24?48h后逐渐消 退。由于不完全脊髓损伤的程度有轻重差别，重 者可出现坏死软化灶、胶质代替，保留部分神经纤 维；轻者仅中心小坏死灶，保留大部分神经纤维， 因此不完全脊髓损伤可获得部分或大部分恢复 (图 5-5-2)。 (三）脊髓轻微损伤或脊髓震荡 仅脊髓灰质有少数小出血灶，神经细胞、神经 纤维水肿，基本不发生神经细胞坏死或轴突退变， 2?3d后渐恢复，组织学上基本恢复正常，神经功 能可完全恢复。 以上为脊髓挫裂伤的病理改变。同时脊髓继 发损伤也在进行，并加重脊髓损伤，在脊髄损伤的 机制中，出血、水肿、微循环障碍即是原发损伤之 后果，又见于继发损伤中，出血不但由脊髓受挫裂 伤直接所致，还因小血管受伤后，血管壁损伤而血 液渗出（图5-5-3)，水肿即见于神经细胞在细胞浆 中的水肿，破坏了胞质组织，终使胞核退变坏死， 在轴突中的水肿，发生在轴突与髓鞘之间，水肿将 轴突压迫终至退变消失（图5-5-4)，微循环障碍发 生在毛细血管中，表现为血管为红细胞或血小板 所堵塞，致其供养组织缺血（图5-5-5)，这些在组 织学上可见的改变，即可使脊髓损伤进行性加重。 在脊髓火器伤，除完全性脊髓损伤的早期白质 也可有出血外，其病理进程与脊髓挫裂伤是基本相 同的，即完全性脊髓损伤是进行性加重，而不完全 脊髓损伤及轻微脊髓损伤都是可逆的，因此治疗可 以采用与脊髓挫裂伤相同的方法。脊髓压迫伤及 脊髓缺血损伤的病理改变，都是脊髓灰质出血至白 质出血，轻者为可逆性，重者为不可逆性，但很少出 现坏死软化灶，基本不形成囊腔，而是胶质化。从 大体病理看脊髓挫裂伤及火器伤的晚期，脊髓坏 死、软化、囊腔、胶质代替，质地较软较粗；而压迫缺 血损伤则胶质化，变细变硬，这在晚期MRI表现是 不同的。 从病理改变看脊髓损伤的治疗，虽然损伤的 瞬间致脊髓损伤程度是决定性的，但骨折脱位对 脊髓的压迫缺血及继续损伤应当越早解除越好。 对完全性脊髓损伤的治疗，即脊髓本身进行性加 重病理改变的治疗，也是越早越好，只有在伤后数 小时内，才有挽救白质的可能。 二、人体脊髓损伤的病理 人体脊髓损伤，很难观察到随着时间的推移 一系列的病理改变，但随着数量的积累，脊髓损伤 后的病理改变，还是积累了不少资料。 (一）损伤局部病理改变 Wonziewiez 等（1983)报道康司坦星 Metro-politan康复中心120例四肢瘫或截瘫的尸解结 果早期系伤后3h?12d死亡病例，晚期生存数 年，病理改变分为：①完全失去脊髓组织；②脊髓 坏死有囊腔形成；③部分失去脊髓组织，还有白质 保存。有硬膜外血肿者，并未构成硬外脊髓压迫。 Kinoshita(1994—1996)共报道 23 例。其中颈脊髓20例，胸腰脊髓3例，病理改变：①早期 12h 1例，C4全瘫，T7 1例脊髓断，伤后9?lid 4例全瘫，脊髓挫伤出血坏死，其上下灰质出血，水 肿；②伤后15d 1例脊髓前动脉损坏，3cm长坏死 软化，伤后20?30d 4例，1例脊髓挫裂伤出血坏 死，3例颈脊髓坏死肿胀、软化萎缩，无脊髓实质; ③伤后1?3个月5例，1例颈髓不全瘫脊髓出血 坏死3cm，内空腔0. 5cm，水肿5cm，余脊髓软化 坏死，无脊髓实质；④伤后4?6个月3例，7?12 个月2例，18?55个月2例，脊髓均软化无实质。 Kakulas(1999)报道西澳神经病理研究所自 1950-1999年尸解资料共1 815例脊髓，其中创 伤566例，内有354例在达院前死亡，125例生存 少于6个月，87例生存6个月以上。硬膜外、硬 膜下、蛛网膜下腔出血常见，但未构成压迫脊髓， 组织学改变如下。 1、急性期 伤后立即改变为组织破裂、出血， 数分钟水肿即开始，1?2h肿胀明显。出血主要在 灰质中，健存的毛细血