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肺部感染、心衰的护理
宿州市第一人民医院ICU
李艳梅
6床 齐克瑾 男 79岁 宿州人 退休干部
诊断:慢性支气管炎急性发作 心功能三级 2型糖尿病
病史简介
患者患者系咳嗽咳喘一周,伴胸闷、心慌于2012年1月12日入住我院中医科,于13日病情加重遂转入我科进一步治疗
患者既往有糖尿病病史20年、高血压病史10年,自服“尼群地平,卡托普利”,血压控制尚可。患者神志清楚,呼吸费力,痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏。我科治疗给予心电监护,无创通气,禁食水,,抗感染,营养心肌,等处理。
护理体检
生命体征:T 36.5度 P 87次/分 R35次/分 BP160/80mmHg SPO2 80%
神经系统:神志清楚,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏,肢体活动自如
病理反射:未引出
护理诊断
不能维持自主呼吸 : 与呼吸肌疲劳有关
焦虑:与担心疾病预后情况有关
有意外受伤的危险:与患者烦躁有关
自理能力下降:与限制活动有关
皮肤完整性受损的危险:与长期卧床限制活动有关
语言沟通障碍 :通气和换气功能障碍致呼吸困难,说话费力
不能维持自主呼吸 : 与呼吸肌疲劳有关
[护理目标] 呼吸困难减轻, 动脉血气分析值正常
[护理措施]a 嘱病人绝对卧床休息,并保持舒适体位,如坐位或半坐卧位,以利呼吸。 遵医嘱吸氧,给氧过程中观察氧疗效果,若呼吸困难缓解,心率下降,紫绀减轻,面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重,提示二氧化碳潴留加重,应通知医生,并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。
b严密监测呼吸型态的变化,如呼吸的频率、节律、深度等。 鼓励和帮助病人进行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。 必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药,以及超声雾化,促进痰液排出,以利呼吸。
c通气不足者给予人工辅助呼吸,必要时给予气管插管或气管切开,施行机械呼吸,同时做好其相应的护理。
d 在呼吸道保持通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。 指导病人坚持缩唇腹式呼吸,随时给病人提供支持与帮助。 有计划地安排各种治疗和护理操作时间
评价:使用无创辅助通气。呼吸困难减轻
焦虑:与担心疾病预后情况有关
[护理目标]:患者情绪稳定,配合治疗
[护理措施]:a.关心爱护病人,及时与患者沟通,满足患者身心需要
b.给予心理支持,鼓励患者树立战胜疾病的信心
c.保持病房环境的安静与卫生,减少不良刺激
d.鼓励家属与患者多沟通,加强心理支持
评价:患者情绪基本稳定,能够配合治疗
有意外受伤的危险:与患者烦躁有关
[护理目标]:无意外事件发生
[护理措施]:a.加用床栏
b.适当进行四肢约束,加强床边看护
c.遵医嘱给予镇静药物
评价:患者未发生意外
自理能力下降:与限制活动有关
[护理目标]:协助患者满足日常生活需求
[护理措施]:a.口腔护理,会阴擦洗Bid,温水擦浴Qd
b.q2h翻身,保持皮肤及床单位清洁干燥
c.每晨梳头洗脸,每周修剪指甲,倾听患者需求,尽量满足
评价:患者日常生活需求得到满足
皮肤完整性受损的危险:与长期卧床限制活动有关
[护理目标]:住院期间皮肤完整
[护理措施]:a.q2h翻身,保持皮肤及床单位清洁干燥
b.遵医嘱加强静脉营养,鼻饲流质
c.发现皮肤发红等不良情况及时处理并加强交班
d.适当约束
评价:患者皮肤完整
语言沟通障碍 :通气和换气功能障碍致呼吸困难说话费力
。
[护理目标].病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。
[护理措施] a评估语言沟通障碍的改变。 确认可以使用的交流方式: 尽量减少病人说话次数;保持病室安静,减少环境中嘈杂声的干扰;鼓励病人慢慢说,说话之间可以停顿,呼吸或休息一会后接着说。
b同病人交谈时要有耐心,态度和蔼,创造一个轻松和谐气氛,以免病人紧张或烦躁;鼓励病人慢慢地说,并重复自己的要求,不要急躁。 鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。
c.利用卡片、笔、本、手势、图片,提供简单而满意的双向交流方式。 尽量提问一些简单的句子,可以让病人用是、否或点头、摇头来回答。
d.安排熟悉病人情况,能够与病人有效沟通的护士,提供连续性护理,减少无效交流次数。 以轻松的,非指责性的方式为病人提供各种护理。 评价:病人能表达基本需要。
相关知识
心力衰竭定义:是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症。是一种具有特异症状和体征(气促、疲乏、运动耐量差、液潴留致肺充血及外周水肿)的慢性病。
心衰的病因
(一)原发性心肌损害,包括:
1.缺血性心肌损害;
2
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