上消化道出血的程序处理.ppt

  上消化道出血的程序处理 一、确定是否上消化道出血 定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。 二、估计出血严重性并作出相应处理 估计血流动力学状况 卧位时收缩压11.9Kpa，Hr120次/min， 估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%?20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr120次/min，提示血容量丧失10%?15%。处理同前。 估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高2?3倍。 提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。 估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。 三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。 留置胃管。 四、止血的经验性治疗 1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射 五、病因诊断—紧急内镜检查 适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT30% 的患者（须在纠正后进行）。 六、决定性治疗 1. 药物治疗 2. 内镜治疗 前提：全身综合治疗，生命体征平稳， 神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟。 方法： 非门静脉高压性出血 物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法； （3）电凝法；（4）微波法； （4）热凝探头法； （5）激光法 等。 七、预后 与病死率有关的危险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血、EUB）等。 附：少见的上消化道出血病因 （一）、西瓜胃（watermelon stomach;胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE) 一般情况 年龄：50~90岁，70岁左右居多。 临床表现 黑便、隐血便、缺铁性贫血。 内镜特点 位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹（虎 纹），平坦、略隆，向外辐射，自发 出血。 黏膜活检 小凹增生，黏膜固有层纤维肌 性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛 细血管扩张，局部血栓形成。 发病机制 不明，多为特发性，也可合并 肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发 现本病可并发胃窦鳞腺癌。 治疗 H2RA及PPI无效。 糖皮质激素有效，但不推荐。 内镜下激光治疗（40~60 W，固定脉 冲0.5sec；1~3次，治愈率90%）。 手术切除胃