严重心律失常基层紧急处理.ppt

1、2013年中国急诊专家推介心律失常紧急处理原则？ 2、如何心律失常导致血液动力学不稳定表现有哪些？ 3、快速性室性心动过速首选何复律方法？ 思考题 例：室速室扑BP74/38mmHg，spO278%， 电复律：同步双相100J BP104/58mmHg，spO290% * 首先可采用刺激迷走神经方法。深吸气后屏气同时用力做呼气动作（Valsalva法），或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作。压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。 * 合并心衰： 洋地黄制剂：-去乙酰毛花苷C（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒 心房颤动室率控制的药物应用 与常规电复律基本相同，取得家属签字同意 事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾） 使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者达到入睡即可 直至意识朦胧状态后进行电复律。 推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律 放电电量：双相波可从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J，单相波可从150J开始，逐渐加至300J 转复后注意呼吸 房颤电复律 心房扑动的总体治疗原则与心房颤动基本相同 心房扑动的抗凝原则与心房颤动完全相同 心房扑动的心室率的控制要困难一些 心房扑动电复律所需的电量可能比较小 少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始。 心房扑动 室早、短阵室速 原发病，诱因的处理。放在首位 ——心肌梗死再灌注治疗 ——急性心衰的纠正 ——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。 室早、短阵室速的处理 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不合并有器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉静脉使用抗心律失常药进行急诊治疗 室早的处理—适可而止 在急诊情况下的诊断： ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑 ——12导联心电图和（或）食管心电图，主要寻找室房分离证据。 ——不要求作出十分精确的诊断，如果有困难，则以“宽QRS波心动过速”诊断即可 心律失常紧急处理专家共识 血流动力学稳定的宽QRS波心动过速 首先判断血液动力学状态。 血流动力学不稳定：直接同步电复律。 使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J） 血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。 若紧急无法判断，不要求精确诊断，按照室性心动过速处理。 宽QRS波心动过速的治疗 有症状的持续单形性心动过速，可以首先考虑同步直流电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J) 处理步骤 血流动力学稳定的单形性心动过速 也可首先用抗心律失常药--胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。 ——需要时10-15分钟后可重复150mg ——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时 ——第一个24小时内用药一般1200mg ——最高不超过2000mg 不建议使用利多卡因 处理步骤 血流动力学稳定的单形室性心动过速 男，65岁，胸闷、头晕1h,Bp95/55mmHg spO290%，既往有类似发作史，急诊识别：室性心动过速速，血液动力学尚可 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 尖端扭转性室速持续发作 发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少