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不稳定心绞痛的处理 【考点】不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝 酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。 1.一般治疗 （1）应尽快住院，卧床休息； （2）行心电图及心肌酶学监测； （3）解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮； （4）疼痛剧烈者，给予吗啡； （5）控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝 死。 2.药物治疗 （1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也 可用硝酸异山梨酯。 （2）β-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟 左右、血压在正常范围。 （3）钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要 发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用。 （4）抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。 （5）抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。 （6）如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗。 （7）外科手术。 （2002-3-57）.男性，54 岁，1 年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3 次，近2月 发作次数增多，每日5～6 次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低， 应诊断为 A.稳定性心绞痛 B.不稳定性心绞痛 C.心内膜下心肌梗死 D.中间综合征 E.变异型心绞痛 答案：B 试题点评：不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型。 协和习题20.关于不稳定型心绞痛治疗中错误的是 A.溶栓疗法 B.抗凝疗法 C.调脂治疗 D.冠脉介入疗法 E.冠脉旁路移植术 答案：A 五、急性心肌梗死 【考点】急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使 之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多 发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死：特征性改变是ST段抬高弓背向上， CK- MB 和LDH1 特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心 纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常 见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。 1.概念 急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致供血急剧减少或中断， 使相应的心肌严重缺血而坏死，表现为剧烈的胸骨后疼痛，心电图进行性改变，心肌坏死标 志物增高，并且可以出现并发症。坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形 成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。 协和习题8 急性心肌梗死后心肌坏死组织逐渐纤维化形成瘢痕需要 A.2～3 周 B .4～5 周 C.6～8 周 D .9～10 周 E .11～12周 答案：C 坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8 周形成瘢痕愈合 2.发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成 血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。 引起急性狭窄或闭塞的原因有： （1）不稳定粥样斑块破溃，出血和血栓形成； （2）斑块内或其下出血； （3）冠脉持续痉挛。 促成粥样斑块破溃，出血和血栓形成的诱因包括： （1）交感神经兴奋，心肌收缩力增加，心率、血压升高，冠状动脉张力增高。 （2）饱餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板容易 聚集而致血栓形成。 （3）重体力劳动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重。儿 茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 （4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤减，冠状动脉灌流 量锐减。 心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低， 心肌坏死范围扩大。 1.先兆症状 发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频 繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗