病历书写讲义.pptVIP

病历书写规范 定义 病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门和住。 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。是每一位临床医师必须掌握一项技能，是医、教、研的信息和资料，是解决医疗纠纷、判断法律责任等事项的事实依据。 意 义 病历质量的好坏，可以直接或间接地反映医疗水平、教学质量的高低，医院创甲评优，没有一个不从病历书写质量上抓起走的。每一位医务人员应以极端负责任的精神和实事求是的科学态度，严肃认真的书写病历。 我们在病历上的一笔一划，都要充分体现我们的水平，不可轻易将自己名字“出卖”。 基本要求 1、住院病历应由蓝黑墨水、碳素墨水书写，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。上级医师为下级医师修改病历，要使用红墨水，禁用铅笔、圆珠笔，并注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、病历应当使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、对特检特治、手术、实验性临床医疗，应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由近亲属签字，没有近亲属者，应由关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。实施保护性医疗不宜向患者说明病情，应当将相关情况通知近亲属。 5、凡病人叙述诊断名词和药名，应加引号“”。 6、病历中及各种记录单中的项目，应详细填写，如年龄、地址，不可小儿、黔江就完了。 7、各项各次记录要注明年月日，危急重的记录，应精确到某时某分。记录结束时应签全名或盖章。 8、抢救危急重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 住院病历书写要求及内容 1、住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，护理记录，出院记录（或死亡记录），病程记录，（含抢救记录），疑难病例讨论记录，会诊意见，上级医师查房记录，死亡病历讨论记录等。 说明：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。 续 2、 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录。入院记录，再次或多次入院记录应当于患者出院24小时内完成。 提 醒 时限：未在规定时间内完成病历。24小时内完成入院记录，首次病程记录8小时内未完成。 内容：问病史简明扼要，在书写时闭门造车，许多地方不符合实际。伪造病历就是出具伪证，属伪证罪 ，与开假诊断证明无区别。 （四） 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。 （五） 个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。 （六） 体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。 （七） 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八） 辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 （九） 初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 （十） 书写入院记录的医师签名。 ? 第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。 ? 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书协24小时内入出院记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。 ? 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，。内容包