TPA综述.docx

TPA即以健康管理公司、咨询公司的名义为保险公司提供外包业务，包括：新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。\按照国外TPA管理模式，TPA可对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等服务，从而降低赔付率及骗赔等道德风险。但这在中国难以成行。上述负责人举例说，“美国医疗体制高度私有化，因利益纽带联系，TPA机构的数据系统与医疗网络可实现对接。但在以政府为主导的中国全民医疗保险制度下，却难以实现。TPA，即以健康管理公司、咨询公司开展业务的这些公司其实是健康险行业内的第三方管理服务公司，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。在国内政策尚未放开管制的情况下，设立TPA已经成为觊觎国内健康险业务牌照已久的外资健康险公司“曲线”进入中国健康险市场的主要形式。　　“最近经常会有一些咨询公司来找我们健康险方面的负责人，希望进行理赔外包、风险管理方面的合作。”太保寿险公司一位人士告诉《中国经营报》记者，前来咨询的大多是外资公司。　　据记者了解，市场上目前从事TPA的公司大多具有外资背景，中资TPA公司并不多。如康众（上海）企业咨询服务公司（以下简称“康众”）是WPMI有限责任公司的独资公司（WPMI由美国的WellPoint（维朋）公司以及美国的其他几家健康服务行业的投资公司合资成立）；北京鹏瑞咨询服务有限公司则为瑞士再保险公司全资所有；上海万欣和企业服务有限公司则具有欧洲MobilitySaintHonoré背景。　　“很多外资健康险集团纷纷以TPA开路，打探中国市场，借此积累中国健康险市场第一手的经验、行业数据，这也是目前国内外资TPA比较多的原因之一。”康众公司一位内部人士认为。　　据了解，国外TPA公司介入医疗健康保险的一般运作路径为：保险公司先通知TPA，由TPA对医院的诊断及医疗费用预算作预审核，医院在TPA的预授权下开展治疗活动，当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到TPA，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金。　　而在国内，目前绝大多数人口参加的是社会基本医疗保险，而这一领域过去并不允许商业保险公司涉足，商业保险公司仅能涉足基本医疗保险以外的补充医疗保险项目。即便补充医疗保险项目，个人仍需先行支付，后找保险公司赔付。　　“在一定程度上，保险公司成了‘报销’公司。低端业务赔付率高，保险公司很不赚钱。”上述太保寿险公司人士坦言，国外TPA市场发达跟国外的商业保险市场比较完善有很大关系，由TPA承担了其中的大部分。　　TPA仍未盈利　　对保险公司来说，把理赔业务外包给TPA，最直接的诱因显然是成本考量。如在国内的补充门急诊保险、住院保险中，保险公司无法拿到医院的电子数据，凭着发票处理赔付的流程繁琐，每年1到4月支付期高峰，都需要付出大量人力，因此保险公司设立专门的理赔部门并不划算。　　然而，医疗健康险中的低端业务普遍亏损，外资TPA公司往往倾向于与高端业务占比较高的保险公司合作。“我们的目标是，高端保单（8000元/份）的业务占管理费收入在一半以上。”上述康众人士表示。　　康众的合作客户大部分是中资寿险、财险公司。“国内没有专业健康险公司，这些中资寿险公司、财险公司的业务量和规模较小，外包需求不强。”　　“康众目前服务的保单持有人十几万。虽然每年业务量翻番增长，但是基数比较小。”上述康众人士透露，尽管以抽取约7%～15%保费作为管理费，康众目前还没有盈利，另外几家也类似。目前的困难仍在于管理费收入太低。　　保监会数据显示，2009年人保健康、平安健康、昆仑健康及福瑞德健康4家专业健康险公司保费收入为64.05亿元，占国内寿险公司总保费收入（8144亿元）的比重仅为0.8%。　　现实困境　　TPA的苦衷很现实。　　按照国外TPA的管理模式，TPA可以对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等方面的服务，从而降低赔付率以及骗赔等道德风险。　　但目前国内的保险公司只能在就医结束后进行参与，不能有效控制医院和被保险人在整个医疗过程中过度提供和消费医疗资源的问题。　　另外，保险公司众多，缺乏统一的行业电子化数据标准，医院不与保险公司联网，TPA也无法介入就医过程，无法监督投保人是否有骗保行为。　　“国内公立医院地位强势，保险公司并无话语权。与众多医院合作，建立一个统一的医疗网络，方便自己的被保险人就医并增加医疗费用透明度，这个过程太难。不可能由TPA完成这一任务。”一家TPA公司人士说。　　复旦大学副校长、复旦大学上海医学院院长王卫平近日指出，医疗保险发展的迟缓，一是医疗收费全面而精确的核算工作至今尚未完成。医疗行为的规范没有基本的指南，使保险公司评估患者费用时遇到标准难题；二是信息不对称，有些信息并非医院不肯透露给保险公司，而是各医院的IT系统都不一样，无法