南京-急诊重症患者血糖控制与管理2015.8.7(定).ppt

* 非接受机械通气治疗的ICU病人是否也能从强化胰岛素治疗受益？Krinsley 研究表明： 模板来自于 / * 模板来自于 / * 模板来自于 / * 急诊重症患者血糖控制与管理 湖南省人民医院 石泽亚 讲者介绍 博士，硕士研究生导师，副教授 湖南省人民医院护理部副主任 湖南省护理学会理事 湖南省护理学会重症专业委员会副主委 香港中文大学访问学者 《中华现代护理杂志》编委 《护理学报》编委 主持省部级课题7项，获中华护理学会科技奖、湖南省医学 科技奖、省自然科学优秀论文奖多项 发表论文40余篇/SCI4篇、专著7部、国家实用新型专利8项 案例分享 时间 血糖值 处理和结果 21:30 16.4mmol/l 医嘱予胰岛素8u 皮下注射 23:30 17mmol/l 医嘱予胰岛素12u 皮下注射 00:30 Hi 医生口头医嘱：胰岛素微电脑泵静脉泵入（50u） 02:30 Hi 病人出汗，神志淡漠，血压下降，口头医嘱续泵 03:50 Hi 神志昏迷，血压测不到，通知医生抢救病人 05:20 病人死亡 xx，男，46岁，因SAP、严重脓毒症急诊入EICU治疗，检测血糖16.4mmol/l，既往无糖尿病史...... 1.急诊重症患者高血糖处理 2.低血糖的观察与急救 3.便携式血糖仪的质量控制 4. 血糖波动与监测频率 5. 医嘱制度与口头医嘱管理 6. 医护合作与医护沟通 案例分享 术技 理管 寻找急诊重症患者最佳血糖管理策略…… 急诊科患者血糖异常发生率高 73% 重症患者不论是否有糖尿病病史，糖代谢异常普遍存在。研究显示：ICU高血糖发生率高达43-50% ，低血糖发生率为12.59-26.5% 。 Brealey D ,2009；肖有为.2010；Krinsley JS,2011。 现 状 视网膜病变 脑血管意外 神经病变 肾病 急性肾衰竭 多神经病变 延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染 缺血/梗塞 血液动力学损害 心律失常 高血糖 危害 急性损伤 慢性损伤 高血糖导致多种并发症，增加死亡风险，影响患者预后 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807 现 状 * 高血糖对重症患者预后影响 Krinsley JS et al: Mix- ICU (Stamford) 回顾分析: Oct.1, 1999~Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。 现 状 控制高血糖 避免低血糖 保持血糖水平相对稳定 重症患者血糖控制三大原则 原 则 2009；AACE/ADA 控调精准 最佳血糖控制策略，还应避免增加血糖检测次数及人员工作量。 目 标 急诊重症病人血糖控制目标 最佳目标值的进展： Endocr pract.2013 ； Inzucchi SE，2013 ；Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006；De llinger RP，2005 强化血糖控制：4.4~6.1mmol/L 与低血糖发生有关而广受质疑； 拯救脓毒症运动：重症患者血糖控制在6.1~8.3mmol/L安全有效； Inzucchi SE的研究发现将血糖从12.8 mmol/L 降至10.0 mmol/L即能降低病死率，进一步降低血糖未发现额外获益； 权威指南权衡获益与风险推荐7.8~10.0mmol/L。 最佳目标值的争议 8.3mmol/L OR 7.8~10.0 mmol/L Mentula P,2005;Van den Berghe G，2006;De llinger RP，2005;Inzucchi;SE，2013 目 标 血糖平衡 良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡 目 标 最佳血糖目标值评判指标： 四项一级指标和17 项二级指标 不良事件：低血糖和 50%葡萄糖抢救事件 生化指标：降钙素原、白细胞、中性粒细胞和C 反应蛋白 并发症：切口感染腹腔感染肺部感染败血症急性呼吸窘迫综合征 多器官功能衰竭综合征休克和死亡 其他： 住ICU时间住院时间和住院费用。 构建最佳血糖目标值评价体系 目 标 杨金旭，石泽亚.血糖控制目标对术后应激性高血糖预后的综合评价体系研究，中国现代医学杂志20