剖宫产的麻醉处理.ppt

剖宫产的麻醉处理 剖宫产麻醉的特点 1.妊娠妇女有一系列生理变化 2.孕妇较常见合并心脏病，高血压，糖尿病，病毒性肝炎等或并发病理妊娠 3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响 4.产科急症手术，麻醉医师应掌握病理产程的经过，全面估计母子情况。 5.作好各种意外急救措施。 孕妇生理变化 循环系统 血容量变化 孕妇总循环血量逐日增多，妊娠33周达最高峰，平均增加50%左右，产后2—6周逐渐恢复正常。增加的血容量中，血浆占50-60%，血细胞占10-20%，所以血液呈稀释状，此即生理性贫血。 血流动力学改变 因卵巢和胎盘雌激素的作用，妊娠10周内即见心排血量增加，20-28周达高峰，比正常增加25-30%。 心排血量增加主要由于每博量加大，其次是心率加快。 妊娠末期血压变化常受体位的影响。5-10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血减少，而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量增加22%，症状即解除。 静脉压随妊娠月数而增高，下肢静脉压可比正常高10-15cmH2O。下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小，因此向该部位注入较少量局麻药，即可得到较广泛的阻滞范围。同时硬膜外穿刺出血或血肿形成的发生率也相应增加。 妊娠期由于动脉、静脉张力增高，并存脑血管瘤者有可能发生破裂意外。 呼吸系统 妊娠期由于呼吸道毛细血管扩张，鼻、咽喉、支气管粘膜充血，可使鼻通气不畅。 妊娠早期潮气量即开始增加直至妊娠后期，可达800ml。 妊娠期肺活量不论坐、卧或站立无大变化。 妊娠末期血气分析检查PaO2100mmHg,PaCO232mmHg说明气体交换能力无损害。 分娩疼痛可致分钟通气量达20L/min， PaCO2显著下降达10-15mmHg，pH7.5以上，说明存在过度通气和呼吸性碱中毒，碱中毒对妊娠子宫的循环和胎儿不利，利用硬膜外阻滞止痛，可保持 PaCO230-32mmHg， PaO297-100mmHg,提示分娩镇痛对产妇、胎儿均有益。 血液系统 妊娠期血容量增加，出现生理性血液稀释，孕妇血浆及尿红细胞生成素增高，可刺激骨髓制造红细胞。 妊娠期白细胞变化个体差异大，可增高至1-1.2万/mm3。 妊娠期血浆纤维蛋白原由正常200-400mg/dl增至500-600 mg/dl，血沉加快。凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性增加。 胎盘和蜕膜含大量组织凝血活酶，与血液凝血活酶不同，无需许多因子的激活，在胎盘剥离的表面可很快发生血液凝固。 消化系统改变 胃肠道张力降低、蠕动减弱，胃排空时间延长，又因胃喷门括约肌松驰、腹压增加，易导致内容物返流。 神经系统改变 中枢神经系统对麻醉药的敏感性增高 吸入麻醉药MAC明显降低 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显降低。 麻醉药理 胎儿及新生儿药物代谢特点 从胎盘经脐静脉入胎体的药物约有50%进入肝脏被逐渐代谢，余下部分从静脉导管经下腔静脉入体循环，到达脑循环时药物已稀释。　 胎儿与新生儿血脑屏障通透性高，药物易通过。尤其是在呼吸抑制出现CO2 蓄积和低氧血症时膜通透性更大。肝脏解毒功能与成人差别不大。 肾滤过率差，药物排泄能力低相对缓慢，肾小球滤过率为成人的30％～40％，肾小管排泄量比成人低20％～35％尤其对巴比妥类药。　 麻醉药对母体与胎儿的作用 　麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎血循环。因此在用时必须慎重考虑用药方式剂量，用药时间及胎儿和母体的全身情况。如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息，尤其是早产儿更应注意。 麻醉性镇痛药 吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎盘屏障，对胎儿产生一定抑制。 吗啡：因透过胎盘屏障的浓度大于度冷丁，禁用于早产儿。又因对母体易引起恶心、呕吐头晕等副作用，故在产科已弃用。 度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测，6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出现度冷丁较晚，浓度也较低。度冷丁对子宫收缩有促进作用，但子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加。故可使第一产程缩短，可能与其镇痛以及加强皮质对植物神经调节功能等作用有关。 度冷丁：于分娩前1小时肌注50-100mg，娩出的新生儿与未用药者无明显差异，因为度冷丁生物降解需2-3小时。所以胎儿娩出前1小时内或4小时以上可使用。 临床对胎儿娩出的时间不宜准确估计，用药以越接近娩出越好。 非巴比妥类镇静药 安定：容易通过胎盘，10mg静注30-60秒内，10-20mg肌注3-5分钟内可进入胎儿。母体肌注10mg，26-40分钟以后脐静脉血平均为70ng/ml，而母体仅38ng/ml，40分钟后母胎血内浓度达平衡