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* 第十九章 口腔种植的即刻负重技术 耿 威 宿玉成 传统的口腔种植修复中种植体需要经过3～6个月的骨愈合期,从牙拔除到种植修复完成大约需要6个月至1年的时间,修复疗程长,程序繁琐,影响种植修复技术的广泛开展。为了最大限度地缩短患者的缺牙时间,迅速恢复咬合功能,同时获得理想的牙龈组织外形,使种植修复达到最佳美学效果,种植义齿的即刻负重技术已成为重要的研究和发展方向。 本章讨论的主要内容是: ·即刻负重的发展简史和基本原理 ·即刻负重的适应证和禁忌证 ·影响即刻负重成功的主要因素 ·口腔种植修复即刻负重技术的临床过程与要点 即刻负重的发展简史和基本原理 即刻负重技术的发展简史 19世纪70年代Uthoff和Schatzer等学者开始种植体即刻负重的动物实验研究,他们的研究结果指出:种植体在愈合期内承受载荷将影响种植体的骨结合过程,容易形成纤维结缔组织界面,导致种植的失败。随后更多的学者研究了即刻负重的可行性,研究发现即刻负重的种植体可以与周围骨组织形成骨性结合,但与传统种植修复相比,即刻负重的种植体颈部骨组织更容易发生边缘性骨吸收。早期的研究结果与种植材料缺乏生物相容性、种植体的设计缺乏机械稳定性以及其他一些因素密切相关。 80年代中期非潜入式种植技术开始广泛开展,Babbush首次报告即刻负重获得高成功率,1769颗即刻负重种植体获得88%的成功率。早期对于即刻负重的临床研究是以无牙颌患者为主的。研究认为以跨弧式牙弓夹板形式将种植体连成一体的上部结构的设计,可以有效地限制种植体的微动,是种植体即刻负重获得成功的重要因素。 随着生物力学和材料学研究的发展,种植体的外形设计不断改进,尤其是各种表面处理技术的问世,显著增加了种植体植入后的初期稳定性,即刻负重的适用范围也进一步扩大,开始应用于部分牙缺失的患者。Malo(2000)、Cooper、Chaushu、Buchs、Chow(2001)等很多学者的研究获得了理想的结果,同时也指出为了减少种植体在愈合期间承受不利的应力,提高即刻负重的成功率,需要用树脂类材料制作临时义齿,采取正中及非正中咬合脱离接触、制作牙周夹板等措施减轻种植体负荷、增加种植体稳定性。同时也指出恰当的适应证选择和严格合理的设计是局部种植修复即刻负重成功的重要条件。 即刻负重的基本原理 骨结合是种植修复获得长期成功的基本保证,种植体的负荷状态是影响骨-种植体骨结合界面的重要因素。早期Branemark等学者的研究认为,种植体植入后的愈合过程必须无干扰,即在无负荷的状态下才能完成骨结合。他们指出,种植体植入早期受到负荷、会产生微动,机械性刺激会促进骨-种植体界面区的间质细胞分化形成成纤维细胞,形成纤维性结合界面,最终导致种植体的松动和脱落。另外在常规的种植手术中,种植窝的内表面在预备受热后形成一层没有负重能力的坏死骨,与种植体之间不存在结合力。直到坏死骨被清除,新骨产生并长入种植体表面后,才会形成一定的结合力,但如果此时施加负荷于种植体上,仍可使种植体与周围界面组织分离,只有3～6个月后骨结合界面成熟,才能够承受载荷并获得长期的成功。在此理论指导下,早期的种植系统以潜入式方式愈合,并且等待3～6个月的愈合期才能完成义齿修复。 随着口腔材料学、骨组织形态学和生物力学等研究的进一步发展,很多的动物实验和临床研究表明刚植入的种植体在一定的生理性载荷的作用下,也可以形成骨结合。长期固定的长骨会发生骨吸收,不承载牙-合力的牙槽骨也会发生废用性萎缩。骨组织的新生和改建都发生在一定的机械性刺激的作用下,当受控制的载荷通过种植体传递到骨组织时,骨组织可以根据载荷的大小和方向进行改建。影响骨-种植体界面的间质细胞分化的关键因素在于种植体的稳定,而不在于种植体是否受到载荷,适当的机械性刺激可以促进种植体周围骨组织的矿化和改建。种植体即刻负重4个月后组织切片可见骨-种植体界面经过改建的成熟新骨与种植体及宿主骨紧密结合在一起,与传统负重的愈合方式基本相同,证明了种植体即刻负重可以获得骨结合。 种植体即刻负重获得成功的最重要的条件是种植体在承受负荷时保持稳定,过度的微动会造成纤维性愈合而导致种植失败。因此合理控制微动,增加种植体的初期稳定性是即刻负重种植体获得骨结合的关键。研究认为合理的