1重症感染、DIC诊断与治疗20121021枣阳讲座-2.pptVIP

DIC的认识历史 国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭 强调微血管体系在DIC发生中的地位 DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭 DIC的纤溶属继发性 外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位 还存在一些旁路激活凝血系统 凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节 凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节 发 病 机 理 　＊组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统：组织损伤、组织因子类似物进入血流：①红细胞膜磷脂；②白细胞颗粒内含物；③肿瘤细胞。 　＊Ⅻ因子激活，启动内源性凝 　血系统①血管内皮损伤；②细 　菌、内毒素、病毒、凝血酶； 　③活化血小板在高分子激肽原 　及激肽释放酶存在时；④血浆 　中游离饱和脂肪酸、抗原－抗 　体复合物、器械表面。 　＊血小板活化、促进凝血反应 　＊纤溶酶激活 血流感染的现状 血流感染是非常危重的全身感染，对其进行病原菌检测并提供病原学诊断极为重要 随着广谱和超广谱抗菌药物的大量应用，导致耐药菌、条件致病菌引起的血流感染显著增加，在各类感染中居首位，病死率高，达20～50% 儿童脓血症感染病原菌的构成，近年发生了较大变化，特别是MRCNS在血流感染中已居于主导地位 当前院内感染面临的耐药菌 G+球菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌） 萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是： 对所有β-内酰胺类抗生素耐药 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药 治疗药物应首选糖肽类抗生素 目前常用抗生素对MRS耐药严重 临床表现：DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异 *多发性出血倾向 *休克或微循环衰竭 *微血管栓塞 *微血管病性溶血 *原发病的临床表现 DIC的临床表现 DIC常用的实验室检测指标 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性 DIC实验室指标的价值及意义 PLT 敏感但非特异的指标 大约50%计数低于50×109/L 单次PLT计数对诊断帮助不大， 进行性下降对诊断DIC更有价值 纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体 D-二聚体对诊断DIC更具特异性 外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高 不宜作为单独诊断DIC的指标 DIC实验室指标的价值及意义 PT和APTT 大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短 PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（Fbg） 敏感性低，为28% Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平 外周血涂片破碎红细胞 比例多低于10% 既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病 临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断 单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断 出现异常的概率 血小板减少＞纤维蛋白降解产物增加＞PT延长＞APTT延长＞纤维蛋白原降低 一般诊断标准 3、实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常 ① 血小板低于100×109/L或进行性下降。 ② 纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降， 或＞4.0g/L ③ 3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D－二聚体水平 升高（阳性） ④ 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态 性变化或APTT延长10秒以上。 ⑤ 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、 因子Ⅷ：C及凝血、纤溶、血小板活化分子 标记物测定 肝病合并DIC的实验室诊断标准 1、血小板＜50×109/L或有两项以上血小板活化产物 升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140） 2、纤维蛋白原＜1.0g/L 3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％（必备） 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或 D-二聚体水平升高 白血病并发DIC实验室诊断标准 1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板 活化、代谢产物水平增高。 2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8