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COX-2抑制剂在术后镇痛的临床应用 广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣 如何获得理想的术后镇痛治疗和恢复 术后疼痛对机体的影响 肺功能减弱 (SpO2?) 肌肉功能降低 (5-7%/周) 引起血栓栓塞并发症 心肌缺血 感染 镇痛治疗应促进恢复、提早复原，缓解运动痛是必要条件 阿片类药物只能缓解静息痛 应用局麻药物进行的神经或神经丛阻滞技术，可以通过抑制神经传入有效控制疼痛 NSAIDs/Coxibs 可以控制运动痛 术后镇痛需要考虑的问题 一、手术创伤导致COX-2表达增加,引发痛觉超敏 COX-2表达上调 用完全弗氏佐剂(CFA)诱发实验动物后爪炎症: COX-2 mRNA增加呈时间依赖性 同侧诱导第6h最强烈 对侧在第6h较少，但在1224h与同侧相近 实验动物炎症手爪部位mRNA增加最多 腰及颈部脊髓mRNA表达相当 丘脑在第6h持续增加(12倍) 二、阿片类药物可导致痛觉超敏 可见于： 术中阿片类药物如瑞芬太 　尼用量过多 术后短期阿片类药物镇痛 阿片类药物治疗慢性疼痛 四、神经阻滞镇痛可能带来的神经损伤五、非选择性NSAIDs的副作用 COX-2抑制剂如何发挥镇痛作用？有何特点？ 超前镇痛的定义 　　　为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。 　　　并不特指在“切皮前”所给予的镇痛，而应指在围术期通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化,从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。 　　　普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表现在镇痛持续时间上有差异,一般认为镇痛持续时间须明显超过其药理作用时间,才能说明其超前镇痛的效果。 COX-2抑制剂在围手术期的镇痛效应 选择性COX-2抑制剂 塞来昔布 COX-2选择性--375 Cmax--2.8h T? ?--11.8h 无活性代谢产物 200mg持续镇痛时间(3-4h) 镇痛疗效与阿司匹林650mg相当, 弱于布洛芬400mg (口腔外科) 200mg tid优于氢可酮10mg/对乙酰氨基酚1000mg(骨科手术) 帕瑞昔布钠 生物利用度100% 活性代谢产物伐地昔布 起效迅速：7-13分钟 T? ? 帕瑞昔布=2-3h T? ? 伐地昔布=9-11h 持续有效时间12-24h COX-2抑制药的超前镇痛效应 早期研究：口服塞来昔布和罗非昔布作为术前用药的超前镇痛效应进行了评估 。 　膝关节镜半月板切除术病人： 　　　术前1h口服罗非昔布50mg的术后镇痛持续时间（803±536min），比术毕给予同样剂量（461±344min）或安慰剂（318±108min）者明显较长，术前组在整个术后期间的运动疼痛评分比较低，减少了术后24h阿片类药的使用 COX-2抑制剂的中枢镇痛作用 33例接受下肢血管成形术的患者： 　帕瑞昔布40 mg或酮咯酸30 mg 或生理盐水,所有患者术后均可应用芬太尼进行补充镇痛,测定患者给药后脑脊液中PGE2的浓度变化,并评估其镇痛疗效。 结果：与非选择性NSAID酮咯酸相比,帕瑞昔布可显著降低脑脊液PGE2 浓度,完善术后镇痛。 Cox-2抑制剂用于术后镇痛的效果 妇产科剖腹术后镇痛效应 妇科剖腹术后镇痛效应 全髋关节置换术镇痛效应(运动痛) 全髋关节置换术48h累计吗啡消耗量 帕瑞昔布(40mg IV bid)减少阿片类药物用量 选择性COX-2抑制剂安全性 帕瑞昔布上消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs PPI无法保护NSAIDs小肠危害 帕瑞昔布不影响血小板聚集功能 非心血管手术应用帕瑞昔布/伐地昔布(2-14天) 心血管不良事件发生率 正常血管和粥样硬化斑块组织COX-1和COX-2 表达 正常血管内皮细胞不表达COX-2 动脉粥样硬化脂质细胞表达COX-2 COX-2可产生PGI2 ，但主要是PGE2 (使斑块失去稳定性) ?选择性COX-2抑制剂可有效抑制外周和中枢COX- 2表达,减少外周和中枢前列腺素的合成,抑制痛觉超敏,提高痛阈,具有双重镇痛优势。 减少阿片类药物用量。 胃肠道安全性好 对血小板功能无影响 心血管安全性好 术后镇痛方案Brussels 大学附属医院麻醉科 V.U.B. 观念 : 多模式镇痛以获得最佳镇痛疗效和最小不良反应风险 帕瑞昔布：术后基础镇痛方案 帕瑞昔布 (特耐), 对乙酰氨基酚 按时使用 (q 12 h, irrespective of VAS) 手术日: 40-80mg；术后第1天: 40-80mg；术后第2天: 20-40mg；术后第3天: 20-40mg 局麻 硬膜外插管, 持续臂丛/外周神经阻滞 需要时加用阿片类药物 护士监控下持续输注：PCA, epidural 护士监控下