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CRRT在危重病中的应用 天津市南开医院 外科监护病房 傅强 2011-8-4 全身炎症反应综合征（SIRS）多脏器功能障碍(MODS) 全身炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征(MODS) 炎症因子的“瀑布效应” “多米诺骨牌”式的序贯器官功能损害 失控性全身炎症反应 势均力敌 强力支撑 （机械通气、CRRT、ECMO） 一、连续性血液净化发展史 1977年Kramer 创造了CAVH，首先将持续性血滤引入血液透析领域，克服了传统的间歇式血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗缺陷。 1979年Bishoff等提出CVVH，CVVH需要血泵驱动血液循环系统和容量平衡控制系统。 1980年Paganini提出缓慢连续性超滤（SCUF），以对流的方式清除溶质。 1982年美国FDA批准CAVH在ICU的应用 1984年Geronemus等提出CAVHD，大大提高了对小分子物质的清除率，使尿毒清除率达到24-26L/24h. 1985年Wendon等提出CAVHDF，使弥散和对流相结合，大小分子清除率均提高。 随着单针双腔管的问世，在CVVH后相继衍生出CVVHDF，CVVHD，CVVSCUF等。 1992年Ronco等提出CHFD是对流及弥散最优化的组合，弥补了中分子物质清除不足，尿素清除率可达到60L/24h；Grootendorst等提出CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过（HVHF）。 1995年加州圣地亚哥召开了国际第一届连续肾脏替代治疗（CRRT）会议，对有关CRRT技术进行了统一命名。 1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议。 1998年Tetta等提出联合血浆滤过吸附（CPFA）。 我国在90年代初引进了该项技术并用于危重病。 血液透析 HD 连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP 多器官功能支持 MOST 血液净化的发展 从肾替代疗法到连续血液净化 1. CAVH 2. CVVH 3. CAVHD 4. CVVHD 5. CAVHDF 6. CVVHDF 7. SCUF 8. HVHF 9. CHFD DFPP PA 12. CPFA 二、连续性血液净化模式 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50-100 50-200 50-200 50-200 透析液流量（ml/min） --- --- 10-20 10-20 清除率（L/24h） 12-36 14-36 20-40 超滤率（ml/min） 2-5 8-25 2-4 8-12 中分子清除力 + +++ --- +++ 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量 置换液 无 需要 无 需要 溶质转运方式 无 对流 弥散 对流+弥散 有效性 用于清除液体 清楚较大分子物质 清除小分子物质 清除中小分子物质 血液透析 血液滤过 血液滤过 超滤 血液滤过 吸附 弥散 对流 吸附 模式示意图 血浆吸附 双重血液滤过 血浆置换 血液透析滤过 血滤是模仿肾小球的滤过功能，在静静脉间连接高通量滤器，在泵的驱动下形成体外循环，从体内均匀地超滤出水分和溶质。 白蛋白循环 20% 白蛋白 600 ml 白蛋白透析液循环流速与血流速相等 透析液流速 床旁透析治疗 50 ml/min 在线透析治疗 250 ml/min 分子吸附再循环系统(MARS) Molecular Adsorbent Recirculating System Conventional Dialysate High-flux Membrane Charcoal adsorber bilirubin adsorber High-flux Membrane Substitution Fluid for Hemofiltration Containing ５％ Albumin * * Continuous Albumin Purification System(CAPS) 血液净化机 Prisma Weili 2 MARS U200 Sainuo 8900 Weili Aquas 3 HF 400 2 Flex 3 IQ 21 后稀释 前稀释 滤过透析 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT） CRR