一例心肌梗塞患者的病例讨论12261.ppt

目 录 病例介绍 心电图： (二)溶栓治疗 虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。 溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。应积极推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注治疗成功率。 一、STEMI患者溶栓的选择 但如果估计PCI的相对延误超过1小时，则应该尽快溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。 心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首选直接PCI；但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。 对于年龄＞75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症,如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓治疗。 疗效评估： 冠状动脉造影判断金标准： TIMI 2或3级血流表示再通 TIMI 3级为完全性再通 TIMI 0--l级为溶栓失败 再通判断 1.溶栓后患者胸痛及上腹部不适症状缓解 2. 溶栓过程中心电监测可见偶发室性早搏 3.心肌酶可见肌酸激酶同工酶高峰现14小时出现 溶栓后心电图 尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制，没法保证所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就诊后90分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。 STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。 有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在65岁的前壁心肌梗死患者的最大可延误时间仅40分钟，而在65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。 溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落＜50%，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。 对于溶栓未成功患者，REACT试验结果提示，中-高危患者明显受益于补救性PCI（优于再次溶栓或保守治疗），包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救PCI治疗。 临床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再闭塞的风险，这类判断对后续治疗的选择至关重要。 心电图ST段的回落与胸痛症状的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性，特异性均有限，对那些溶栓治疗后症状不很明显，心电图有所回落的患者，是否进行造影与PCI治疗，什么时候进行造影与PCI治疗，曾有争论。总体看来，随着药物，器械与技术的发展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明显提高。 CARESS-in-AMI对600例年龄≤75岁、有≥1项高危特征（广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级＞2、或左室射血分数≤35%），症状出现后12 h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。 急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短（110 vs. 180 min，P＜0.0001）。 急诊PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4% vs. 10.7%，P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4% vs. 2.3%，P=0.47)）和脑卒中（0.7% vs. 1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。 这些结果表明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和ASA）药物预处理的高危STEMI患者，即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。 I类推荐： 接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗： (1)年龄75岁、发病36 h内的心原性休克、适合接受再血管化治疗(证据水平B)。 (2)发