上消化道出血临床认证教学查房示范.ppt

三腔二囊管压迫 急性EGVB的治疗 出血复发率高,并发症较多 为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间 内镜治疗方法 静脉曲张套扎治疗 （VBL） 急性EGVB的治疗 内镜治疗方法 急性EGVB的治疗 曲张静脉注射治疗 (EIS) TIPSS 急性EGVB的治疗 放射介入---经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS） 复习思考题 1.上消化道出血的诊断流程。 2.食管胃底静脉曲张出血的诊断。 3.食管胃底静脉曲张出血的治疗措施。 上消化道出血 （食管胃底静脉曲张出血） （教学查房） 病史特点 诊断的思路 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计 诊断的思路 定 义 上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 上消化道出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症 状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量，（见表1）。 表1 上消化道出血病情严重程度分级 分级 年龄（岁） 伴发病 失血量（ml） 血压 （mm Hg） 脉搏 （次/min） 血红蛋白 （g/ L） 症状 休克指数 轻度 60 无 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 60 无 500～1000 下降 100 70～100 晕厥、口渴、少尿 1.0 重度 60 有 1500 收缩压 80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 1.5 休克指数=心率/收缩压 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 出血是否停止的判断 病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（ Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径 动脉破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上消化道疾病 食管胃底静脉曲张 （Esophageal gastric varices, EGV) EGV 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一 病因--肝内病变 肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝结节状增生 胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 血吸虫病肝纤维化 门脉高压症 (Portal hypertension, PHT) 病因--肝前性 脾静脉栓塞 门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变 门脉高压症（ PHT ） 病因--肝后性 布加综合征 肝静脉闭塞 缩窄性心包炎 充血性心肌病 门脉高压症（ PHT ） 食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断 临床表现 门脉高压病因＋上消化道出血症状 内镜检查 确诊方法(出血48小时内) 充分准备、血流动力学稳定时施行 见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断 见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。 Soehendra食管、胃底曲张静脉分度法 分度 食管 胃底 一度 扩大的静脉直径＜5mm，直形延伸，且局限于食管下段 扩大的静脉直径＜5mm，与黏膜皱襞几乎无法区别 二度 扩大的静脉直径5-10mm，延伸至食管中段 扩大的静脉直径5