上消化道大出血的诊、观察要点.ppt

南方医院消化科 上消化道出血的诊断与处理 姬红波 2014.8 一、概念 屈氏韧带以上消化道的出血 二、病因 消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征 常见的上消化道出血病因（2） 常见的上消化道出血病因（3） 常见的上消化道出血病因（4） 少见的上消化道出血病因（1） 少见的上消化道出血病因（2） 少见的上消化道出血病因（3） 少见的上消化道出血病因（4） 少见的上消化道出血病因（5） 少见的上消化道出血病因（6） 少见的上消化道出血病因（7） 少见的上消化道出血病因（8） 少见的上消化道出血病因（9） 少见的上消化道出血病因（10） 观察内容 *生命体征 *呕血、便血性质和量 *尿量、神志、四肢情况 *有无再出血迹象 出血量的估计 休克指数= 脉搏/收缩压（正常值0.54） 休克指数=1.0 表示全身总血量丧失23% 约800-1200ml 休克指数=1.5 表示全身总血量丧失33% 约1500ml 休克指数=2.0 表示全身总血量丧失43% 约2000ml 出血量估计（四） 血压、脉压缩小，占总血量20%，出血量大约800ml。 收缩压70-80mmhg，脉压差小，失血量占总血量20%-40%，约800-1600ml。 收缩压降至50-70mmhg，失血量占总血量40% ，约1600ml。 血压降至0，更严重的失血。 若出血量若迅速达1500-2000ml，可致命。 出血量估计（五） 轻度：失血量500ml,占循环血量10%-15%，HGB、BP、P基本无变化，多数感头晕。 中度：失血量500ml-1000ml，约占循环血量的20%，HGB70g/L-100g/L，BP稍下降，P100次/分左右，病人有口渴、心慌、烦躁、尿少症状，甚至一过性晕厥。 重度：失血量1000ml，约占循环血量的30%以上，HGB70g/L，收缩压70mmhg，P120次/分，病人四肢湿冷，脉搏细速，甚至改变，无尿或少尿。 三、临床表现 呕血与黑粪 急性失血所致的表现 发热 氮质血症 血象变化 原发病表现 三、临床表现（需注意的项目） 氮质血症 1.肠源性氮质血症（24-48h达高峰，出血停止3-4天后 才能降至正常） 2.肾前行氮质血症 3.肾性氮质血症（恢复较慢，持续4天以上） 三、临床表现（需注意的项目） 血象变化 1.贫血（红细胞、血红蛋白、红细胞压积）出现：出血早期由于血管、脾脏代偿性收缩，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积结果均可正常。经过生理调节，于大出血后3-4h以上出现红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，程度和失血量、出血前有无贫血基础及出血后体液平衡状态等因素有关。 2.网织红细胞：出血24h至4-7天可高达5%-15%，以后逐渐正常。 3.白细胞和血小板：出血后应激反应引起白细胞、血小板迅速增加，一般2-5小时白细胞计数可达10-20*10^9/L,血止后2-3天才恢复正常。 呕血 黑粪 胃管内引流出血性液体 休克及昏迷 五、治疗（一） 一般急救治疗 --安慰患者，缓解紧张情绪及恐惧心理 休息--抬高下肢平卧，偏头 保持环境安静，必要时镇静 保持呼吸道畅通、必要时吸氧 严密观察生命体征 五、治疗（二） 积极补充血容量（输血、补液） 五、治疗（三） 抑酸药物（H2受体拮抗剂及PPI） 降低门静脉压力药物（生长抑素类） 止血药物（全身用药物、局部用药物） 内镜下止血治疗 X小引导下的介入治疗 外科手术 胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、 金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。 常见的上消化道出血病因（1） 消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张 急性胃粘膜病变 胃 癌 十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血 肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。 十二指肠降部 平滑肌肉瘤， 溃烂伴出血 胃底近贲门部 Dieulafoy溃疡出血 食管中段憩室并反复上消化道出血 胃窦部异位胰腺并间断出血 食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血 十二指肠降始部异位胰腺 十二指肠水平段低分化腺癌并出血 胃底平滑肌瘤溃烂出血 诊 断 思 路 是