从指南到时间如何实施危重患者的营养支持2014913济宁.ppt

* 1493张问卷，45分问卷被打开。收回593张，占41%。 德国主张已开始就PN+EN 对腹胀、IAH患者可以通过抽吸胃内容物来判断胃肠道功能： 如抽吸量100ml/次，胃肠道功能很好或喂饲量不够； 如抽吸量200ml/次，消化道功能很好； 如抽吸量200ml/次，胃肠道功能不好或喂饲量过大，应该减少喂饲量； 如抽吸量400ml/次，停喂饲并行胃减压或考虑幽门后营养。 消化道功能的监测 鼻胃管喂养期间的胃十二指肠反流 接受机械通气的ICU患者 　 之前 喂养期间 　 胃内pH 2.1 + 1.2 2.3 + 1.8 p=0.013 胆汁酸浓度 392 1446 p=0.01 葡萄糖 59 164 p=0.006 After Dive et al 1999.Int Care Med.26:274 十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响 基线 十二指肠喂养 脂肪酶Ku/h 49.0 + 9.2 508.0 + 184.0* 胰蛋白酶U/h 134 + 22 471 + 73 淀粉酶Ku/h 9.6 + 6.6 33.2 + 13.8 6h 研究（n=13）, 整蛋白配方 * p0.05 **p0.0001 After Kaushik et al pancreas 2005;31:353-359 空肠喂养对胰腺外分泌的影响 基线 空肠喂养 脂肪酶Ku/h 49.0 + 9.2 47.5 + 10.7 胰蛋白酶U/h 134 + 22 119 + 16 淀粉酶Ku/h 9.6 + 6.6 27.0 + 6.3 屈氏韧带远端40~60 cm，预消化配方（n=9 ） After Kaushik et al Pancreas 2005;31:353-359 减少使用镇静、镇痛药物--避免损伤胃肠动力 Nguyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60. 注：图中横线代表平均胃排空时间 胃排空时间t1/2 (min) 吗啡和咪达唑仑 (n=20) 对照组 (n=16) *P＜0.01 一项纳入36名危重患者的回顾性研究，旨在评估阿片类及镇静药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类及镇静药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间。 合理应用促动力药--提高喂养不耐受患者喂养成功率 Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31. 喂养成功率(%) 联合治疗 胃复安 红霉素 治疗时间(天) 研究表明，胃复安和红霉素可增加危重患者的喂养成功率，两者连用可显著提高疗效。 分级 症状 治疗方法推荐 AGI Ⅲ级：胃肠功能衰竭 消化道麻痹 尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素（1C）； 由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用（1D）； 由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用（2B）； 促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（1D）。 Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.? AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见⑴ 分级 症状 治疗方法推荐 AGI Ⅲ级：胃肠功能衰竭 肠道扩张 除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效（1D）； 结肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明（2B）； 结肠直径超过10cm、保守治疗24~48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压（1C）； 保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗（1D）。 Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.? AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见⑵ AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见⑶ 分级 总结 AGI Ⅲ级： 胃肠功能衰竭 监测和处理IAH（1D）； 排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）； 需常规尝试性给予少量的EN（2D）； EN不足时避免过早给予（住ICU前7天）PN（2B）。 Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2